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Dr. Nicolas Gumpert

berät Sie im Orthopaedicum Frankfurt.

dr-gumpert.de Web

Künstliche Bandscheibe, Bandscheibenersatz, Künstlicher Bandscheibenersatz, Bandscheibenarthroplastik, Cervicale Bandscheibenprothese, Lumbale Bandscheibenprothese, Bandscheibenprothesenimplantation

Eine Bandscheibenprothese ist ein künstlicher Bandscheibenersatz aus Metall und Kunststoff. Eine künstliche Bandscheibe wird als Ersatz für eine verschlissene (degenerierte), natürliche Bandscheibe eingesetzt. Ziel ist, den bandscheibenbedingten (diskogenen) Rückenschmerz zu beseitigen und gleichzeitig die natürliche Beweglichkeit der Wirbelsäule zu erhalten. Als Alternative hierzu war die Versteifung der Wirbelsäule (Spondylodese) im betreffenden Wirbelsäulenabschnitt in den letzten Jahrzehnten die Operationsmethode der Wahl.

Bei der Operation wird die degenerierte Bandscheibe komplett entfernt und die Bandscheibenprothese stattdessen zwischen die Wirbelkörper platziert. Dort verankert sie sich entsprechend ihrem Prothesendesign durch metallene Fortsätze. Durch ihren besonderen Aufbau kann sie die Bewegungen der Wirbelsäule mitmachen. Bandscheibenprothesen gibt es für die Hals- und Lendenwirbelsäule. Beide Male erfolgt die Operation von vorne, nicht vom Rücken her.

Abbildung kann abweichen zum Shop

Buch "Bandscheibenvorfall" Wissen erhöht die Heilungschancen! Dieses Buch informiert über alle konservativen und operativen Therapiemöglichkeiten mit Vor- und Nachteilen detailliert und laienverständlich beschrieben. Autoren: Dr. med Nicolas Gumpert u. Dr. med Marc Jungermann Als "PDF" oder "Printversion" erhältlich. __________________________________________________ Verfügbarkeit:  sofort lieferbar ab 11.90 €*        __________________________________________________ *inkl. MwSt, zzgl. Versandkosten zum Inhaltsverzeichnis

Die Möglichkeit zum Einbau einer Bandscheibenprothese stellt einen großen Schritt in der Wirbelsäulenchirurgie dar.

Bandscheibenprothesen werden erst seit einigen wenigen Jahren in größerer Anzahl implantiert. Derzeit sind weltweit ca. 11000 Bandscheibenprothesen implantiert worden, Tendenz eindeutig steigend. Im Vergleich hierzu werden allein in Deutschland ca. 180.000 Knieprothesen und Hüftprothesen jährlich implantiert. Die Erfahrungen mit Bandscheibenprothesen sind deshalb noch relativ jung. Vieles was die Langzeitprognose einer Bandscheibenprothese betrifft ist noch unbekannt. Dennoch, die ersten kurz- bis mittelfristigen Ergebnisse nach Bandscheibenprothesenimplantation sind sehr ermutigend, weshalb in Zukunft mit einer deutlichen Ausweitung der Implantationszahlen gerechnet wird.

Eine Bandscheibenprothese besteht aus zwei Kobald-Chrom-Molybdän Metallplatten. Die Metalloberfläche ist mit Titan oder Hydroxylapatit beschichtet. Die raue Oberflächenbeschaffenheit und die Beschichtung der Metallplatten ermöglicht ein gutes knöchernes Anwachsen der Prothese an die angrenzenden Wirbelkörper. Um eine sofortige Stabilität nach der Implantation zu gewährleisten hat eine Bandscheibenprothese typabhängige metallene Fortsätze, wodurch die Bandscheibenprothese in die angrenzenden Wirbelkörper befestigt wird (Primärstabilität) und ein Verschieben bis zum endgültigen knöchernen Anwachsen verhindert wird.

Um die Bewegungen der Wirbelsäule mitmachen zu können besitzt eine Bandscheibenprothese einen zwischen den Metallplatten liegenden Kern aus Kunststoff (Polyethylen) oder Metall. Bei der Seitneigung sowie Vor- und Rückbeugung erfolgen die Wirbelsäulenbewegungen über die Achsen dieses Bandscheibenkernes.

Vor jeder operativen Maßnahme sollte, sofern es sich nicht um einen Notfall handelt, zunächst das ganze Spektrum der konservativen Therapie ausgenutzt werden.

Der optimale Zeitpunkt einer Bandscheibenprothesenimplantation kann aber auch verpasst werden, wenn sich auf Grund einer Bandscheibendegeneration (Höhenabnahme, Wasserverlust der Bandscheibe) eine größere Wirbelsäuleninstabilität und Folgedegeneration anderer Wirbelkörperstrukturen entwickelt hat (z.B. der kleinen Wirbelgelenke).

Unterschieden werden muss die Indikationsstellung zur Implantation einer Bandscheibenprothese an der Hals- und an der Lendenwirbelsäule.

Die klassische Indikation zur Implantation einer Bandscheibenprothese ist der bandscheibenbedingte, monosegmentale Rückenschmerz infolge eines Bandscheibenverschleißes (Diskopathie). Unter monosegmental versteht man, dass lediglich eine Bandscheibe erkrankt ist und ersetzt werden muss. Bandscheibenbedingt bedeutet, dass die Bandscheibe selbst Verursacher der Rückenschmerzen ist und kein Bandscheibenvorfall vorliegt oder andere verschleißbedingte Wirbelsäulenveränderungen ursächlich sind.

Mittlerweile werden aber auch schon 2-3 Bandscheibensegmente gleichzeitig ersetzt, wenn auch benachbarte Bandscheiben erkrankt sind und ihren Anteil am Rückenschmerz haben. Wichtig ist diesbezüglich eine gute Diagnostik, weil nicht jeder Bandscheibenverschleiß behandlungsbedürftig ist. Ersetzt werden nur diejenigen Bandscheiben, die krankheitswert besitzen.

Auch das Postnukleotomiesyndrom, im Sinne eines persistierenden, bandscheibenbedingten Rückenschmerzes, nach vorheriger Entfernung eines Bandscheibenvorfalles, kann eine Indikation zur Implantation einer Bandscheibenprothese darstellen.

Während der akute Bandscheibenvorfall im Bereich der Lendenwirbelsäule eine Kontraindikation für die Implantation einer Bandscheibenprothese darstellt und auf klassische Weise mikrochirurgisch entfernt wird (Mikrodiskektomie), wird der Bandscheibenvorfall an der Halswirbelsäule zunehmend häufig mit der Bandscheibenprothese therapiert. Die alleinige Entfernung des Bandscheibenvorfalles ist im Bereich der Halswirbelsäule nicht möglich, weil eine Entfernung des Bandscheibenvorfalles von hinten, wie bei der Lendenwirbelsäule üblich, aus anatomischen Gegebenheiten heraus technisch sehr schwierig und gefährlich ist. Bisher wurden Bandscheibenvorfälle der Halswirbelsäule von vorne operiert, die betroffene Bandscheibe mitsamt dem Vorfall entfernt und die benachbarten Wirbelkörper fusioniert, also die Wirbelsäule in diesem Abschnitt versteift.

Die Implantation einer Bandscheibenprothese ist kein Allheilmittel zur Beseitigung von Rückenschmerzen. Im Gegenteil, die meisten degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen stellen eine Kontraindikation zur Implantation einer Bandscheibenprothese dar.

Der Grund ist ganz einfach: Durch die Implantation einer Bandscheibenprothese wird lediglich der Rückenschmerz beseitigt, der von der erkrankten Bandscheibe selbst hervorgerufen wird. Aus diesem Grund ist eine Vorraussetzung für eine Bandscheibenprothesenimplantation, dass keine anderen verschleißbedingten Erkrankungen der Wirbelsäule vorliegen dürfen, die ursächlich oder mit-ursächlich für die Rückenschmerzen sein könnten. In diesen Fällen kommen andere Operationsverfahren zum Einsatz. Andernfalls kann die nicht gerade kleine und billige Operation nicht erfolgreich sein und die vor der Operation bestehenden Schmerzen werden nachher fast unverändert oder sogar verschlimmert bestehen bleiben.

Zu den Kontraindikationen gehören:

• Akuter Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule (unverhältnismäßige Operation)
• Osteoporose (Gefahr des Einbrechens der Bandscheibe in die angrenzenden Wirbelkörper)
• Höheres Alter (meistens zusätzlicher Verschleiß anderer Wirbelkörperstukturen, oft schlechte Knochenqualität)
• Wirbelkörpergleiten (Spondylolistesis (Schmerzursache wird nicht behandelt))
• Verschleiß der Wirbelgelenke (Spondylarthrose (Schmerzursache wird nicht behandelt))
• Wirbelkanalenge (Spinalkanalstenose (Schmerzursache wird nicht behandelt))

Klassisches Operationsverfahren bei bandscheibenbedingten Rückenschmerzen (kein Bandscheibenvorfall!), ebenso wie beim akuten Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule, war bis vor kurzen die Versteifungsoperation der Wirbelsäule mit Entfernung der Bandscheibe und Fusion der Wirbelkörper untereinander. Es handelt sich um ein etabliertes Verfahren mit guten operativen Ergebnissen.

Ein großer Nachteil dieses Operationsverfahrens ist, gerade im Bereich der Lendenwirbelsäule, das im Vergleich zur Bandscheibenprothesenimplantation größere Trauma, da die Operation rückenseitig durch den Muskel- und Bandapparat der Wirbelsäule durchgeführt wird. Hierdurch bedingt sich eine im Vergleich zur Bandscheibenprothesenimplantation längere Erholungszeit (Rehabilitation) für den Patienten.

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Als größter Vorteil der Bandscheibenprothese wird aber der Erhalt der natürlichen Wirbelsäulenbeweglichkeit gesehen. Aus folgendem Grund: Durch eine Versteifungsoperation an der Wirbelsäule ist die natürliche Kraftübertragung an der Wirbelsäule gestört und gerade die Bandscheiben, die an den versteiften Wirbelsäulenabschnitt angrenzen werden überlastet. Die Folge kann ein erneuter bandscheibenbedingter Rückenschmerz durch vorzeitigen Verschleiß sein (Anschlussdegeneration). Untersuchungen an der Halswirbelsäule zeigten, dass Bandscheiben in unmittelbarer Nachbarschaft einer Wirbelkörperfusion im Mittel um 73 % mehr belastet werden als üblich.

Durch die Mitbewegung der Bandscheibenprothese sollen alle Wirbelsäulenabschnitte natürlich belastet werden und eine Anschlussdegeneration der Nachbarsegmente unterbleiben. Langzeitstudien hierzu fehlen indes noch.

Dennoch, die Beweglichkeit der Bandscheibenprothesen ist zumindest gegeben und beträgt nach wenigstens 1 Jahr für das Segment L5/S1 durchschnittlich 8° und für das Segment L4/5 10°. Inwieweit diese Beweglichkeit über die Jahre gehalten werden kann ist noch nicht gesichert.

Das wichtigste in der Vorbereitung ist die korrekte Indikationsstellung.

Hierfür sind neben der körperlichen Untersuchung vor allem bildgebende Untersuchungsverfahren notwendig.

Röntgenaufnahme

Auf Röntgennativaufnahmen kann eine Erkrankung der Bandscheibe diagnostiziert werden. Die Bandscheibe selbst ist auf einer Röntgenaufnahme zwar nicht zu erkennen, jedoch zeigt ein verminderter Wirbelkörperabstand zwischen zwei benachbarten Wirbelkörpern eine höhengeminderte und damit kranke Bandscheibe an (Chondrose). Deck- und Grundplattenunregelmäßigkeiten sowie Knochenverdichtungen der benachbarten Wirbelkörper zeigen den Einbezug der Wirbelkörper in das Krankheitsgeschehen an (Osteochondrose).

Auch liefert die Röntgenaufnahme Hinweise auf eine verminderte Knochendichte oder für eine Instabilität der Wirbelkörper untereinander. Auf den seitlichen Röntgenbildern ist bei letzterem ein Wirbelköperversatz zu erkennen. Manchmal sind aber auch Röntgen-Funktionsaufnahmen (Röntgenaufnahmen in maximaler Vor- und Rückbeugung) notwendig, um einen Wirbelkörperversatz und damit die Instabilität nachzuweisen. Eine schwere Instabilität oder Osteoporose stellt, wie bereits erwähnt, eine Kontraindikation für die Implantation einer Bandscheibenprothese dar.
 

MRT (Magnetresonanztomnographie)

Die Magnetresonanztomographie ist in der Diagnostik der Krankheiten der Wirbelsäule nicht mehr weg zu denken. Im Gegenteil zur Röntgenaufnahme kann die Bandscheibe selbst, aber auch alle anderen wichtigen Strukturen Wirbelsäule beurteilt werden. Eine Erkrankung der Wirbelkörpergelenke (Spondylarthrose) wird ebenso erkannt, wie eine Enge des Wirbelkanales (Spinalkanalstenose). Beide Erkrankungen stellen eine Kontraindikationen für die Implantation einer Bandscheibenprothese dar.

Die MRT (Magnetresonaztomographie) ist somit das beste bildgebende Verfahren zur Diagnostik von Wirbelsäulenerkrankungen. Was die MRT (Magnetresonaztomographie) indes nicht leisten kann, ist einen Bezug herzustellen zwischen den erhobenen Bildbefunden (z.B. einer erkrankten Bandscheibe) und den Beschwerden eines Patienten. Das soll bedeuten, dass eine erkrankte Bandscheibe der Grund für einen Rückenschmerz darstellen kann, es aber nicht muss. Im Gegenteil, die meisten Patienten mit verschleißbedingten Veränderungen der Bandscheiben sind beschwerdefrei.

Um eine Bandscheibenerkrankung sicher als Schmerzauslöser zu diagnostizieren kann ein weiteres Untersuchungsverfahren eingesetzt werden, die Diskographie.
 

Diskographie

Eine Diskographie stellt einen kleinen chirurgischen Eingriff dar, der lediglich in lokaler Betäubung des Patienten durchgeführt wird. Es handelt sich um ein diagnostisches Verfahren, bei dem man auf die Mitarbeit des Patienten angewiesen ist.

Mit einer dünnen Nadel wird ein Kontrastmittel in die Bandscheibe gespritzt und anschließend ein Röntgenbild erstellt. Auf diese Weise lässt sich das Bandscheibengewebe präzise abbilden und ein Schaden sichtbar machen. Vor allem aber dient die Injektion der Sicherung der Diagnose bei Verdacht auf einen bandscheibenbedingten (diskogenen) Rückenschmerzen.
Die Einspritzung des Kontrastmittels führt zu einer Druckerhöhung im Bandscheibenraum, was zu einer Schmerzprovokation führt. Der Patient sollte bei der Injektion exakt den ihm bekannten Schmerz spüren und dies auch dem Arzt so äußern.
Ist dies der Fall spricht man von einem positiven Distensionstest. Wird kein Schmerz provoziert, ist der Distensionstest negativ und die Ursache der Rückenschmerzen bleibt zunächst ungeklärt. Eine Bandscheibenprothesenimplantation wird dann unterbleiben.

Weitere Informationen finden Sie auch unter:

• Diskographie

Bandscheibenprothesen werden, unabhängig ob an der Hals- oder Lendenwirbelsäule, von vorne (Hals- oder Bauch) operiert.

Beispielhaft sei hier die Implantation an der Lendenwirbelsäule erwähnt.

Im Rahmen einer Bandscheibenprothesenimplant ation müssen verschiedene Operationsschritte durchgeführt werden. Da nicht jede Operation nach demselben Schema verläuft, sind unten stehend die entscheidenden und wichtigsten Schritte einer Bandscheibenprothesenimplantation dargelegt. Die nachfolgend erwähnten Einzelschritte erheben weder Anspruch auf Vollständigkeit noch sind sie streng chronologisch aufgelistet.

Sie sollen nur aufzeigen, welche Schritte in der Regel auf jeden Fall zu erwarten sind. Die eigentliche Operationszeit liegt zwischen 90 und 120 Minuten. Da allerdings immer individuelle Unterschiede herrschen, sind Abweichungen sowohl nach oben als auch nach unten durchaus möglich.

• Vollnarkose des Patienten
• Lagern des Patienten in Rückenlage
• Hautdesinfektion und steriles Abdecken
• Ca. 8 cm langer längs oder quer verlaufender Hautschnitt, je nach Höhe der zu operiernden Bandscheibe
• Spalten der Bauchmuskulatur
• Retroperitonealer Zugang über den Musculus psoas
• Identifikation der Bandscheibenhöhe unter Schonung der großen Bauchgefäße und empfindlicher Nervengeflechte (Plexus hypogastricus superior)
• Ausräumen des Bandscheibenfaches von vorne
• Anfrischen der Wirbelkörpergrund- und deckplatten
• Spreizen (Distraktion) des Bandscheibenraumes
• Einbringen der Bandscheibenprothese in korrekter Position unter Röntgenkontrolle (zentral in der Ansicht von vorne, relativ weit hinten in der Ansicht von der Seite)
• Einlage von Wundschläuchen (Drainagen)
• Hautnaht.

Unterschieden werden können Komplikationen, die sich durch den vorderen Zugang ergeben, von denen, die durch das Implantat bedingt sind.

Insgesamt sind schwerwiegende Komplikationen bei der Implantation einer Bandscheibenprothese selten.
 

Zugang bedingte Komplikationsmöglichkeiten

• Lendenwirbelsäule: Narbenbruch, Bauchwandbruch, Bauchfellverletzungen, Darmverletzungen, Blasenverletzungen, Darmlähmung, Harnleiterverletzung, retrograde Ejakulationsstörung, Gefäßverletzungen, Nervenwurzelreizungen
• Halswirbelsäule: Gefäßverletzungen, Nervenverletzungen, vorrübergehende oder bleibende Heiserkeit
• Allgemeine Komplikationen: Infektion, Wundheilungsstörung, Thrombose, Lungenembolie u.a.m.
   

Implantat bedingte Komplikationsmöglichkeiten

• Implantatwanderung, -einsinken, Verrenken des Kunststoffkernes, Kunststoffabrieb (Verschleiß)

Die postoperative Nachbehandlung wird wohl in keinem Krankenhaus gleich durchgeführt werden. Das hängt zum einen mit den Erfahrungen des Operateurs zusammen, andererseits werden individuelle Besonderheiten bei der Operation im Nachbehandlungsplan berücksichtigt (z.B. OP mehrerer Bandscheibenprothesen, Bandscheibenhöhe, Komplikationen etc.). Die Nachbehandlung sollte immer der Operateur individuell festlegen.

Ohne deshalb auf Details eingehen zu können gilt für viele Patienten nach unkomplizierter, monosegmentaler Implantation einer Bandscheibenprothese folgendes:

• Aufstehen am 1. postoperativen Tag.
• Entfernung der Wundschläuche am 2. postoperativen Tag.
• Krankengymnastik (statisches Bauch- und Rückenmuskeltraining).
• Evtl. Verordnung eines leichten orthopädischen Funktionsmieders.
• Erlernen von rückenschonendem Alltagsverhalten.
• Entlassung nach ca. 1 Woche oder nach Fadenzug am 11. od. 12. postop. Tag.

• Zuhause sollte längeres Sitzen (über 1 Stunde am Stück) vermieden werden.
• Kein Heben oder schweres Tragen in den ersten 6 Wochen.
• Durchführung einer Rehamaßnahme ab der 6. postoperativen Woche.
• Arbeitsfähigkeit zwischen der 6. und 12 postoperativen Woche.
• Schwimmen und Rad fahren ab der 4.-6. postop. Woche.
• Stark belastende Rückensportarten (z.B. Tennis, Skifahren etc.) erst ab 6 Monate postop.

• Röntgenkontrolle nach ca. 6 Wochen.

Wie bereits erwähnt werden moderne Bandscheibenprothesen erst relativ kurz in nennenswerten Umfang implantiert (seit 4-5 Jahre). Deshalb gibt es noch keine Langzeitstudien zur Haltbarkeit dieser Prothesen. Auch ist noch nicht bewiesen, dass die Bandscheibenprothese eine Anschlussdegeneration der Nachbarsegmente verhindert.

Die kurz- bis mittelfristigen Ergebnisse nach Bandscheibenprothesenimplantation sind indes gut bis sehr gut. Bei den meisten Untersuchungen liegen die guten bis sehr guten Ergebnisse bei über 90%. Revisionsoperationen sind mit 4 % weltweit seltener als bei der Wirbelkörperfusion (ca. 10%).

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