Aortenaneurysma

Unter einem Aortenaneurysma versteht man eine Aussackung der Gefäßwand bzw. der Gefäßwände. Mindestens eine Schicht muss betroffen sein, um die Definition zu erfüllen.

Überwiegend sind Männer vom Aortenaneurysma betroffen (Verhältnis zu Frauen 6:1). Der Altersgipfel liegt zwischen dem 65. und 75. Lebensjahr. Da es keine Vorsorgeuntersuchung in dem Sinne für ein Aortenaneurysma gibt, ist von einer relativ hohen Dunkelziffer auch unter jüngeren Patienten auszugehen. Bei 10 % der älteren Patienten, die unter einem Bluthochdruck leiden, ist ein Aortenaneurysma zu entdecken.

Ein Aortenaneurysma ist eine krankhafte Erweiterung der Hauptschlagader (Aorta). Es tritt entweder im Brust- oder im Bauchraum auf. Im Bauchraum kommt es zunächst zu keine Symptomen, sodass es hier schwierig ist das Aneurysma frühzeitig zu erkennen. Die unspezifischen Symptome können leicht mit anderen Erkrankungen, wie einem Herzinfarkt, verwechselt werden. Wenn es an Größe zunimmt, drückt es auf die umliegenden Organe und kann hier zu Beschwerden führen.

Ab einer gewissen Größe ist es in manchen Fällen möglich, das Aneurysma pulsierend am Bauch zu tasten. Es kann außerdem zu diffusen Rückenschmerzen führen. Ein Aortenaneurysma im Brustraum verursacht Beschwerden wie Husten, Heiserkeit, Schmerzen in der Brust, Atemnot und Schluckstörungen.

Bei einer Ruptur kommt es zu sehr starken Schmerzen im Bauch- bzw. Brustbereich mit Ausstrahlung in den Rücken. Der folgende hohe Blutverlust führt zu einem Kreislaufkollaps mit Schock-Symptomatik und stellt eine akut lebensbedrohliche Situation dar.

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Ein Aneurysma im Bauchraum verursacht zunächst keine Beschwerden. Wenn es an Größe zunimmt, kann es zu Schmerzen im Unterbauch führen, die in die Beine ausstrahlen können. Auch diffuse Rückenschmerzen sind möglich. Im Brustraum kommt es bei einem Aneurysma zu Schmerzen in der Brust. Zusätzlich können Schluckstörungen und Atemnot auftreten. Eine Ruptur des Aneurysmas verursacht, je nach Lokalisation, extrem starke Schmerzen in Brust- oder Bauchraum.

Heiserkeit kann als Symptom bei einem Aortenaneurysma im Brustraum auftreten. Ab einer gewissen Größe kann das Aneurysma den Nervus laryngeus recurrens beeinträchtigen. Dieser Nerv innerviert einen großen Teil der Muskulatur des Kehlkopfes. Drückt nun das Aneurysma auf diesen Nerv, kommt es zur Recurrensparese, woraus dann die Heiserkeit resultiert.

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An erster Stelle steht die Patientenbefragung (Anamnese) und die klinische Untersuchung. Bei der Anamnese sind besonders eventuelle Begleiterkrankungen zu erfragen. Gibt der Patient an, an einer koronaren Herzkrankheit zu leiden, muss der Verdacht auf ein Aortenaneurysma in Betracht gezogen werden (55% der Fälle). Weitere Erkrankungen, die häufig als Begleiterkrankung zu finden sind, sind Bluthochdruck und arterielle Verschlusskrankheit, Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus.

Bei der körperlichen Untersuchung muss der Arzt den Bauch genauer untersuchen. Das Betasten (Palpation) und das Abhören des Bauches mit dem Stethoskop (Auskulation) kann Hinweise auf ein Bauchaortenaneurysma geben (typisch: Schwirren, Rauschen, Pulsieren).

Bei Verdacht auf ein Aortenaneurysma muss unbedingt eine Ultraschalluntersuchung erfolgen. Darin kann in vielen Fällen eine Aussackung der Aorta gesehen werden. Eine spezielle Einstellung (Farbdoppler) erlaubt es dem Arzt, die Blutströmung in dem Gefäß farblich zu kontrollieren. Unnatürlich große Verwirbelungen würden ebenfalls für ein Aneurysma sprechen. Wichtig ist bei der Ultraschalluntersuchung der Aortendurchmesser. Wird ein Normwert von 2,5 cm überschritten, spricht man von einer Aortenektasie (2,5cm-3cm). Ein Durchmesser über 3 cm wird dann als Aneurysma bezeichnet. Auch sollte während der Ultraschalluntersuchung nicht die Suche nach freier Flüssigkeit vergessen werden, deren Vorhandensein für ein bereits gerissenes Aneurysma sprechen könnte.

Mit Hilfe einer Computertomographie (CT), die in diesem Fall mit Kontrastmittel durchgeführt werden sollte, kann man ebenfalls ein Aneurysma sichtbar machen. Im CT Querschnittsbild sieht man meist eine halbmondförmige Aussackung oder ein sogenanntes „Spiegeleibild“, die in den übrigen Bereichen des Gefäßes fehlt. Auch bereits in der Aneurysmaaussackung geronnenes Blut (thrombotisches Material) kann man in der CT- Aufnahme sichtbar machen. Wichtig ist auch die Kontrolle der abgehenden Gefäße (z.B. Nierengefäße), da die Blutversorgung der angrenzenden Organe gewährleistet werden muss.
Alternativ kann auch eine Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt werden. Diese dauert allerdings wesentlich länger als die CT und ist vor allem in Notfallsituationen (rupturiertes Aortenaneurysma) eher Methode der zweiten Wahl. Im weiteren Verlauf müssen unbedingt weitere Arterien auf Aneurysmabildung untersucht werden. Bei vielen Patienten existieren neben dem Aortenaneurysma auch Nierenarterien- und Halsschlagaderaneurysmen. Das Diagnosemittel der Wahl ist hier die Ultraschalluntersuchung.

Es gibt grundsätzlich zwei verschiedene Möglichkeiten, ein Aortenaneurysma zu behandeln. Bei kleineren Aneurysmen kann man eher abwarten und regelmäßige Ultraschall-Kontrollen durchführen. Zusätzlich dazu sollten Risikofaktoren, die ein Aneurysma bzw. dessen Ruptur begünstigen, behandelt oder vermieden werden. Dazu gehört es, den Blutdruck im normalen Bereich von ca. 120/80 zu halten, in manchen Fällen auch durch blutdrucksenkende Medikamente. Auch Diabetes und Fettstoffwechselstörungen müssen behandelt werden.

Bei größeren Aneurysmen im Bauchraum steht dafür entweder eine offene Operation zur Verfügung, bei der das erweiterte Stück der Aorta entfernt und durch eine Prothese ersetzt wird. Es gibt auch noch die Möglichkeit, eine Art Stent über die Arterie in der Leiste einzubringen und an die Stelle des Aneurysmas zu platzieren. Dadurch fließt das Blut nicht mehr in das Aneurysma, sondern über den Stent daran vorbei. Im Brustraum wird in der Regel eine offene Operation durchgeführt. Sollte das Aneurysma nahe am Herzen sein, muss eventuell auch die Aortenklappe ersetzt werden.

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Bei einem Aneurysma im Brustbereich sollte eine Operation ab einer Größe von 55 mm durchgeführt werden. Sollte eine Erkrankung des Bindegewebes vorliegen (z.B. Ehlers-Danlos-Syndrom oder Marfan-Syndrom), ist die Grenze bei 50 mm.

Auch bei einem schnellen Wachstum von mehr als 2 mm im Jahr ist ein Eingriff indiziert. Ein Bauchaortenaneurysma sollte bei einer Größe von 60 mm operiert werden. Weitere Indikationen sind eine schnelle Größenzunahme von mehr als 0,5 cm in drei Monaten, Symptome durch das Aortenaneurysma und ein hohes Risiko einer Ruptur, z.B. bei schlecht einstellbarem Bluthochdruck.

Wichtig für die Planung der Therapie des Aortenaneurysmas ist ein bildgebendes Verfahren, um das Aneurysma und die Gefäßwand beurteilen zu können. Dafür benutzt man entweder das CT oder die MRT mit Kontrastmittel. Die MRT ist dem CT überlegen, da es die Beschaffenheit der Gefäßwand besser darstellen kann und keine Strahlenbelastung für den Patienten besteht. Aufgrund des größeren zeitlichen Aufwands ist es in Notfällen allerdings nicht anwendbar. Da bei der MRT Magnetstrahlung angewandt wird, kann diese Untersuchungsmethode bei Patienten mit Herzschrittmachern oder metallischen Stents nicht benutzt werden.

Eine Aortenprothese ist ein Geweberohr, das bei der Behandlung des Aortenaneurysmas zum Einsatz kommt. Ab einer gewissen Größe sollte eine Operation des Aneurysmas durchgeführt werden, denn je größer der Durchmesser, desto größer die Gefahr einer Ruptur. Die Prothese kann auf zwei Möglichkeiten eingebracht werden. Zum einen wird bei einer Operation das betroffene Stück der Aorta durch die Prothese ausgetauscht, zum anderen gibt es eine minimal invasive Methode mittels eines Katheters. Hierbei wird die Prothese zusammengefaltet und über ein Gefäß bis zur betroffenen Stelle vorgeschoben. Hier entfaltet sie sich und nimmt somit das Aneurysma aus dem Blutkreislauf heraus.

Ein Aortenaneurysma tritt am häufigsten im Bauchraum auf. In 90% der Fälle bildet es sich unterhalb der Nierenarterie. Die genaue Ursache hierfür ist noch nicht komplett geklärt. Es könnte daran liegen, dass die die Aorta umgebenden Strukturen und Organe eine Aussackung der Aortenwand an dieser Stelle begünstigen, oder das der Druck im Gefäß durch bestimmte Faktoren hier besonders hoch wird. Ein weiterer Grund sind wohl Prozesse, die auf zellulärer Ebene ablaufen, welche aber noch nicht völlig verstanden wurden.

Man kann prinzipiell drei Formen des Aortenaneurysmas unterscheiden.

1. Aneurysma verum,
2. Aneurysma dissecans 
3. Aneurysma spurium.

1. Das Aneurysma verum wird auch als echtes Aneurysma bezeichnet. Es handelt sich um eine sack- oder spindelförmige Überdehnung und Aussackung aller drei Wandschichten (die sogenannte Intima, Media und Adventitia).

2. Beim Aneurysma dissecans kommt es nur zu einem Intimaeinriss. Das Blut gelangt durch den Einriss in die innere Gefäßwand und spaltet diese (Dissektion, Wühlblutung). Dadurch entsteht ein doppeltes Lumen, das u.U. von der Hauptschlagader (Aorta) des Brustraumes bis in die Bauchaorta reichen kann. Dabei kommt es zu einer Überdehnung der äußeren Gefäßwand (Adventitia), die u.U. die abgehenden Gefäße abdrücken kann. In diesem Fall werden dann bestimmte Bereiche des Körpers nicht mehr mit Blut versorgt (absteigendes Ischämiesyndrom). Das zwischen die Schichten geratene Blut kann evtl. durch eine Fensterung wieder in das reguläre Gefäß eintreten. Auch besteht beim Aneurysma dissecans die Möglichkeit einer Selbstheilung. Ein späterer Einriss ist damit aber nicht ausgeschlossen und muss befürchtet werden.

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3. Das Aneurysma spurium wird auch als falsches Aneurysma (Aneurysma falsum) bezeichnet. Durch ein Leck in der Arterienwand tritt Blut aus dem Blutgefäß heraus und bildet davor einen Bluterguss (Hämatom). Nach einiger Zeit bildet sich um die Einblutung eine Kapsel aus Bindegewebe, die dann als Aussackung hervortritt. Da es sich hierbei nicht, wie bei den anderen Aneurysmen, um Gefäßwand handelt, bezeichnet man dieses auch als falsches Aneurysma.

Neben dieser Klassifikation teilt man die Aortenaneurysmen auch nach seiner Höhenlokalisation an der Aorta ein. Die vom Herzen ausführende Hauptschlagader (Aorta), die über den Aortenbogen in die Bauchaorta übergeht, wird in 5 Segmente unterteilt. Nach der Einteilung von DeBakey kann ein Aortenaneurysma des Typ 1 die ganze Aorta betreffen. Aortenaneurysma Typ 2 ist lediglich auf die Aorta ascendens beschränkt und das Aortenaneurysma Typ 3 betrifft den Bereich unterhalb der linken Subclavia.

Eine weitere Einteilung des Aortenaneurysmas kann nach Stanford gemacht werden. Hier werden lediglich zwei Gruppen unterschieden. Während sich Typ A  am Aortenbogen und der aufsteigenden Aorta befindet, ist Typ B an der absteigenden Aorta hinter dem Abgang der Arteria subclavia lokalisiert.
Schlussendlich kann man die Aneurysmen auch nach ihrer Form beschreibend einteilen. Das Aneurysma sacciforme ist eher sackförmig, das Aneurysma fusiforme eher spindelförmig und das Aneurysma saccifusiforme ist gemischt. Eine kahnförmige Form würde man als Aneurysma cuneiforme und eine schlangenförmiges, das aus verschieden Aneurysmen besteht (Aneurysmosis), als Aneurysma serpentinum bezeichnen.

Die Ruptur eines Aortenaneurysmas stellt eine lebensbedrohliche Komplikation dar. Hat sich erst einmal eine Aussackung der Gefäßwand gebildet, so dehnt sich diese in der Regel auch immer weiter aus. Bei mehr als 55 mm Durchmesser im Brustbereich und mehr als 60 mm im Bauchraum ist das Risiko einer Ruptur besonders hoch. Das Platzen des Aneurysmas führt zu extrem starken Schmerzen in Bauch oder Brust, häufig begleitet von Übelkeit und Brechreiz. Es kommt zu inneren Blutungen, bei denen der Betroffene innerhalb von kürzester Zeit sehr große Blutmengen verlieren kann. Die Folge davon ist der Kreislaufschock und in den meisten Fällen auch der Tod.

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Die Überlebenschancen einer Ruptur des Aortenaneurysmas stehen schlecht. Bei einer Ruptur außerhalb eines Krankenhauses stirbt die Hälfte der Betroffenen auf dem Weg in die Klinik. Ein Viertel kann dann in der Klinik nicht mehr erfolgreich behandelt werden, da der Blutverlust bereits zu groß ist. Von den Patienten, die operiert werden, überleben 40% nicht. Nur in wenigen Fällen besteht eine echte Überlebenschance, da die Zeit für eine erfolgreiche Intervention sehr knapp bemessen ist. Im Gegensatz dazu hat ein frühzeitig erkanntes und behandeltes Aortenaneurysma eine gute Prognose.

Die Lebenserwartung mit einem Aortenaneurysma hängt von vielen Faktoren ab. Zum einen kommt es darauf an, dass das Aneurysma rechtzeitig entdeckt und behandelt wird. Sollte dies zu spät geschehen, besteht die Gefahr einer Ruptur, welche in den meisten Fällen den Tod zur Folge hat. Nach einem erfolgreichen Eingriff ist die Gefahr einer Ruptur sehr gering. Allerdings hängt die Lebenserwartung nun von der zugrunde liegenden Erkrankung wie z.B. Arteriosklerose ab. Denn die OP „repariert“ das Aneurysma, behandelt aber nicht die Ursache dafür. Die Arteriosklerose besteht also weiterhin und kann zu weiteren Erkrankungen führen.

Grundsätzlich ist Sport mit einem Aortenaneurysma möglich. Allerdings kommt es dabei stark auf den Durchmesser des Aneurysmas und die ursächliche Erkrankung an. Es muss also für jeden Patienten individuell entschieden werden. Im Allgemeinen kann man sagen, dass bei einem Aortenaneurysma Sport, bei dem der Blutdruck stark ansteigt, zu vermeiden ist. Ein Beispiel dafür ist Kraftsport. Ein Anstieg des Blutdrucks erhöht den Druck auf die Aortenwand und begünstigt somit eine lebensgefährliche Ruptur. Empfohlen wird hingegen aerober Ausdauersport, wie Nordic Walking.

Als Aneurysma bezeichnet man eine Aussackung der Gefäßwand. Man unterscheidet das Aneurysma verum (echtes Aneurysma), bei dem die gesamte Gefäßwand ausgestülpt ist, das Aneurysma dissecans, bei dem es zu einer Einblutung zwischen die beiden Gefäßschichten kommt, und das Aneurysma spurium, bei dem es zu einer Ruptur aller Wandschichten mit gleichzeitiger Einblutung in umliegende Gewebe kommt. Bei diese Art von Aneurysma bildet sich später um die Blutung herum eine Hülle, die wiederum auf umliegende Organe Druck ausüben kann.

Neben verschiedenen vererbten Störungen der Kollagen und Bindegewebssynthese, sind als hauptsächliche Ursache eines Aortenaneurysma der Bluthochdruck und die Arteriosklerose zu nennen. Aus diesem Grund ist eine optimale Blutdruckeinstellung bei diesen Patienten unbedingt notwendig. Diagnostiziert wird ein Aneurysma meist durch die Ultraschalluntersuchung der Blutgefäße.
Genaue Lage und weitere Informationen liefert eine Computertomografie (CT) bzw. Magnetresonanztomografie (MRT). 30% der Aneurysmen verursachen keine Beschwerden und werden, wenn überhaupt, durch eine zufällige Ultraschalluntersuchung entdeckt. 45 % verursachen Rücken- und Flankenschmerzen.

Bei Einriss des Aortenaneurysmas (Ruptur) ist eine dringliche Operation angezeigt. Hierbei wird der Brustkorb eröffnet, die Hauptschlagader vom Blutkreislauf abgeklemmt und die offene Stelle entweder nach Aneurysmaabtragung vernäht oder ein kunststoffbeschichtetes Röhrchen (Stent) eingelegt.

Alle Aortenaneursymen, die kleiner als 4 cm sind und keine Symptome auslösen, sollten engmaschig durch Ultraschallkontrollen beobachtet werde. Eine Größenzunahme darf 0,4 cm pro Jahr nicht überschreiten. Sollte dies der Fall sein, ist ebenfalls eine Operation indiziert.

Ohne Therapie reissen 50 % der symptomlosen Aneurysmen innerhalb der kommenden 10 Jahre ein. Symptomatische Aneurysmen reißen im Durchschnitt nach 1-2 Jahren ein (90%). Bei geplanten Operation versterben 4-7% der Patienten, bei Notfalloperation bis zu 50-90%.

Beim Aortenaneursyma handelt es sich um ein ernstzunehmendes Krankheitsbild, dessen Erfolgsaussicht auf Heilung in den letzten Jahren durch bessere Materialien und Operationsverfahren erheblich gestiegen ist.