Aortenklappenstenose

Bei einer Aortenklappenstenose handelt es sich um eine Verengung der Herzklappe, welche zwischen linker Herukammer und Aorta liegt, der Aortenklappe. Es handelt sich um den in Deutschland häufigsten Herzklappenfehler. Eine Folge der Erkrankung ist meist eine Überbelastung des linken Herzens, welche zunächst zu einer Vergrößerung des Herzmuskels (Hypertrophie) und schließlich zur Herzschwäche (Herzinsuffizienz) führt.

Es existieren einige charakteristische Symptome der Aortenklappenstenose, wobei diese meist erst in fortgeschrittenem Stadium auftreten. Ein Arzt kann mithilfe bildgebender Verfahren die Diagnose der Aortenklappenstenose stellen. Je nach Stadium der Erkrankung sind sowohl konservative als auch operative Therapieoptionen möglich.

Symptome treten häufig erst im späten Krankheitsverlauf der Aortenklappenstenose auf. Eine leichte Verengung der Aortenklappe kann der menschliche Körper gut kompensieren, weshalb geringgradige Aortenklappenstenosen im Alltag nur selten symptomatisch werden. Zu den häufigsten Symptomen zählen:

• Schwindel
• Brustenge/Angina pectoris
• Herzschwäche
• Vorhofflimmern
• Lungenödeme

Hochgradige Verengungen der Aortenklappe gehen häufig mit einer Herzinsuffizienz einher und können charakteristische Symptome hervorrufen. So kann es beispielsweise zu Bewusstseinsverlusten (Ohnmacht) und Schwindelattacken kommen. Ebenfalls sind Atembeschwerden und Schmerzen in der Brust oder am Unterkiefer wichtige Hinweise auf das Vorliegen der Aortenklappenstenose.

Gegebenenfalls können auch ein Reizhusten, Rasselgeräusche beim Atmen, eine erhöhte Atemfrequenz sowie Wassereinlagerungen Symptome der Aortenklappenstenose darstellen.

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Schwindel kann eines der frühen Anzeichen einer Aortenklappenstenose sein. Die Verengung, welche durch die Aortenklappenstenose entsteht, führt zu einem geringeren Blutfluss. Dadurch wird unter anderem das Gehirn unterversorgt und es kommt zum Schwindel und teilweise auch zu Synkopen, also einem kurzem Bewusstseinsverlust. Diese Symptome treten vor allem bei körperlicher Belastung auf, da hier die Arterien weit gestellt werden, um die Muskeln mit genügend Sauerstoff zu versorgen, gleichzeitig sinkt aber auch der Blutdruck ab.

Als Angina pectoris bezeichnet man plötzlich auftretende Brustschmerzen. Diese entstehen, wenn die Durchblutung des Herzens vermindert ist oder komplett fehlt. Bei der Aortenklappenstenose muss das Herz aufgrund der Verengung der Aorta stärker kontrahieren, um genügend Blut auszuwerfen. Dadurch wächst der Herzmuskel an (Hypertrophie) und benötigt folglich mehr Sauerstoff und damit eine höhere Blutzufuhr. Somit kann es auch bei gesunden Herzkranzgefäßen zu einer Unterversorgung und damit zu einer Angina pectoris kommen.

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Eine Herzschwäche, auch Herzinsuffizienz genannt, bedeutet, dass das Herz nicht mehr in der Lage ist, das vom Körper benötigte Blutvolumen pro Minute in den Kreislauf zu pumpen. Es können dann verschiedene Symptome auftreten, wie z.B. Luftnot, Schwindel, vermehrte Schläfrigkeit, Husten oder auch das Lungenödem. Die Herzschwäche tritt bei einer Aortenklappenstenose auf, weil das Herz durch die Verengung gegen einen größeren Widerstand pumpen muss und somit der Muskel der linken Herzkammer wächst. Dadurch kann sie gegen den höheren Widerstand ankommen. Nach einiger Zeit weitet sich die Kammer (Dilatation) allerdings durch den hohen Druck und die Pumpleistung fällt ab. Dann kommt es zur Herzschwäche.

Vor allem bei einer schweren Aortenklappenstenose können Arrhythmien, also Herzrhythmusstörungen wie das Vorhofflimmern auftreten. Durch den erhöhten Druck wächst das linke Herz an und wird erweitert. Durch diese ständige Belastung der linken Herzkammer kommt es zum Vorhofflimmern. Beim Vorhofflimmern steigt das Risiko für die Bildung von Thromben und somit auch das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Die Therapie erfolgt durch die Beseitigung der Aortenklappenstenose. Zusätzlich gibt man blutverdünnende Medikamente, um das Schlaganfallrisiko zu senken, und in manchen Fällen wird ein Herzschrittmacher eingebracht.

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Das Lungenödem ist eine Komplikation der Aortenklappenstenose. Der erhöhte Druck im Herzen führt zu einer Vergrößerung der linken Kammer und im Endeffekt zu einer Herzinsuffizienz. Da das Herz den Körper nun nicht mehr effektiv mit Blut versorgen kann, kommt es zu Flüssigkeitsretentionen. Es sammelt sich also Flüssigkeit im Gewebe und Organen an, weil nicht genügend ausgeschieden wird. Man nennt diese Flüssigkeitsansammlungen Ödeme. Zum einen treten diese dann an den Beinen oder im Bauchraum auf. Zum anderen eben auch in der Lunge. Symptome des Lungenödems sind Luftnot, Husten, schaumiger Auswurf, eine erhöhte Herzfrequenz, Blaufärbung der Haut (vor allem Lippen) und Unruhe bis hin zu Todesangs,t zu ersticken. Das Lungenödem kann lebensgefährlich sein und bedarf somit schnellstmöglicher Behandlung.  

Eine Aortenklappenstenose ist eine Verengung im Ausflussbereich der linken Herzkammer. Durch diese Verengung kommt es zu einem erhöhten Druck, den die linke Herzkammer überwinden muss, um das Blut in den Kreislauf pumpen zu können. Mit der Zeit wächst so der Herzmuskel der linken Kammer. Dadurch kann die Stenose kompensiert werden. Allerdings ist der erhöhte Druck auf Dauer zu viel für das Herz und es kommt zur Vergrößerung der linken Kammer durch Dilatation (Erweiterung). Dadurch fällt die Pumpleistung des Herzens ab und es führt zur Herzinsuffizienz. Das Herz kann also nicht mehr die benötigte Menge Blut auswerfen, um den Körper effektiv versorgen zu können. Es treten Symptome wie Ödeme, Luftnot oder Müdigkeit auf.

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Da die Symptome einer Aortenklappenstenose häufig erst in den späten Stadien der Erkrankung auftreten, wird auch die Diagnose einer Aortenklappenstenose häufig relativ spät gestellt. Neben der Befragung des Patienten (Anamnese) und der körperlichen Untersuchung, kann der behandelnde Arzt zur Diagnosestellung mit einem Stethoskop auf das Herz hören. Hierbei können häufig Strömungsveränderungen gehört werden, die auf eine Aortenklappenstenose hinweisen, sogenannte Herzgeräusche.

Am besten kann eine Aortenklappenstenose mithilfe bildgebender Verfahren diagnostiziert werden. Besonders die Untersuchung mit einem Ultraschallgerät wird in der Diagnosestellung der Erkrankung häufig angewendet. Man spricht in diesem Fall auch von der Echokardiographie.

Ebenfalls relevant sind EKG-Untersuchungen sowie Röntgenaufnahmen, mithilfe derer die Folgen einer Aortenklappenstenose aufgezeigt werden können.

Bei der körperlichen Untersuchung wird vom Arzt, zusätzlich zu anderen Maßnahmen, das Herz abgehört. Die Aortenklappenstenose fällt dabei häufig durch ein charakteristisches Herzgeräusch auf, welches durch die vorhandene Verengung im Bereich der Klappe ausgelöst wird. Man beschreibt diesen Herzton als spindelförmiges Mesosystolikum, welches vor allem zwischen der zweiten und der dritten Rippe gut gehört werden kann. Spindelförmig bedeutet, dass der Ton leise beginnt, dann lauter und zum Ende hin wieder leiser wird, also wie die Form einer Spindel. Mesosytolikum heißt, dass das Geräusch in der Mitte der Systole beginnt, also in der Phase, in der die Herzkammern kontrahieren und das Blut in den Kreislauf gepumpt wird. In manchen Fällen hört man noch einen Klickgeräusch bevor das eigentliche Herzgeräusch beginnt (Ejektionsklick).

Die Einteilung der Aortenklappenstenose in Schweregrade wird unterschiedliche gehandhabt. Die im Folgenden vorgestellte Einteilung stellt die in Deutschland gängigste Einteilung dar.
Die Graduierung der Aortenklappenstenose reicht von leicht über mittel bis hin zu schwer und kritisch. Um zwischen diesen Schweregraden zu differenzieren, werden in der Regel drei Kriterien herangezogen.

Bei dem ersten Kriterium handelt es sich um den sogenannten mittleren systolischen Druckgradienten. Da sich durch die Verengung der Aortenklappe der Übergang der linken Herzkammer in die Aorta verkleinert, ist der Druck, welcher in Herzkammer und in der Aorta hinter der Aortenklappe entsteht, nicht gleich.

Je nachdem, wie hochgradig die Stenose ist, desto höher ist auch der Druckgradient. Der Druckgradient wird wie der Blutdruck in der Einheit mmHg angegeben. Während eine leichte Stenose einen Druckgradienten bis 25mmHg aufweist, beträgt dieser bei einer mittleren Stenose zwischen 25 und 40 mmHg. Von einer schweren Stenose wird dann gesprochen, wenn der Druckgradient über 40 mmHg beträgt. Eine kritische Aortenklappenstenose liegt vor, wenn der Druckgradient bei über 70 mmHg liegt.

Das zweite Kriterium, welches bei der Graduierung der Aortenklappenstenose herangezogen wird, ist die gemessene Klappenöffnungsfläche (KÖF). Diese wird in der Regel mithilfe eines Herzechos gemessen und in der Einheit „cm²“ angegeben.

Je kleiner die Klappenöffnungsfläche, desto höhergradig ist die vorliegende Aortenklappenstenose. Während bei einer Klappenöffnungsfläche von über 1,5 cm² von einer leichtgradigen Stenose gesprochen wird, liegt die Fläche bei einer mittelgradigen Stenose zwischen 1 und 1,5 cm². Bei einer Klappenöffnungsfläche unter 1,0 cm² spricht man von einer schwergradigen Stenose. Eine sehr kritische Aortenklappenstenose liegt vor, wenn die Klappenöffnungsfläche unter 0,6 cm² beträgt.

Das dritte Kriterium für die Bewertung des Schweregrades sind die Symptome des Patienten. Während eine leichte Aortenklappenstenose stets ohne Symptome einhergeht und eine mittelgradige Stenose meist ebenfalls asymptomatisch ist, treten bei einer schweren Aortenklappenstenose meist die typischen Symptome der Erkrankung auf. Eine sehr kritische Stenose zeigt so gut wie immer Symptome. (s.o.)

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• Anatomie des Herzens
• Anatomie der Aortenklappe

Die Behandlung der Aortenklappenstenose richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung und den auftretenden Symptomen sowie den gegebenenfalls bestehenden Begleiterkrankungen und dem Allgemeinzustand des Patienten.

Während bei leichten bis mittelschweren Aortenklappenstenosen ohne Symptome kontrovers diskutiert wird, ob der operative Ersatz der Aortenklappe gerechtfertigt ist, werden operative Verfahren zum Ersatz der Aortenklappe bei mittelgradigen bis schweren sowie kritischen Aortenklappenstenosen empfohlen. Hierbei werden operative Eingriffe auch bei relativ alten Patienten durchgeführt, da gezeigt werden konnte, dass die Lebensqualität durch einen Klappenersatz auch bei sehr alten Patienten signifikant gesteigert werden kann.

Bei einem Aortenklappenersatz können sowohl künstliche als auch biologische (vom Schwein) Aortenklappen zum Einsatz kommen. Mithilfe neuer Operationstechniken ist es unter bestimmten Voraussetzungen möglich, die neue Aortenklappe mithilfe eines Katheters über dies Schlüssellochtechnik minimalinvasiv einzusetzen.

Eine medikamentöse Therapie wird nur dann empfohlen, wenn eine operative Therapie aus bestimmten Gründen nicht möglich ist.

Eine medikamentöse Therapie zur erfolgreichen Therapie der Aortenklappenstenose existiert aktuell nicht und ist nach heutigem Forschungsstand nicht zielführend. So konnten Studien zeigen, dass das Fortschreiten der Erkrankung durch eine medikamentöse Therapie nicht verlangsamt werden kann.

Wichtig ist vor allem, dass Risikofaktoren minimiert werden und eventuell eine Lifestyle-Änderung vollzogen wird. Aufgrund der späten Diagnosestellung ist jedoch die operative Therapie für die meisten Patienten der einzige Weg, die Erkrankung erfolgreich behandeln zu können.

Eine Ausnahme stellen Patienten dar, welche aufgrund anderer Risikofaktoren oder Begleiterkrankungen keinen Aortenklappenersatz bekommen können oder noch auf den Eingriff warten müssen. Hier können Medikamente wie Diuretika, ACE-Hemmer, Digoxin oder sogenannte „Sartane“ zum Einsatz kommen. Diese Medikamente zielen im Allgemeinen auf eine Erleichterung der Pumpfunktion des Herzens. Um den Therapieerfolg nicht zu gefährden, sollten in diesen Fällen regelmäßige Kontrolluntersuchungen stattfinden.

Ein operativer Eingriff ist nach heutigem Forschungsstand die einzige Möglichkeit, eine Aortenklappenstenose erfolgreich zu therapieren. Je nach Zustand des Patienten sowie Voraussetzungen des Krankenhauses, kommen unterschiedliche operative Verfahren in Betracht. Bei Patienten, denen eine Operation aufgrund gegebenenfalls vorliegender Begleiterkrankungen und dem Allgemeinzustand zuzumuten ist, wird eine offene Operation durchgeführt. Bei dieser offenen Operation wird die alte Aortenklappe entfernt und entweder eine künstliche oder eine biologische Herzklappe am Herzen eingenäht.

Des Weiteren ist es möglich, die Herzklappe mithilfe eines Katheters einzusetzen. Bei diesem, auch als TAVI (transcatheter aortic-valve implantation) bezeichneten Eingriff, wird die neue biologische Herzklappe über eine Arterie an der Leiste mithilfe eines Katheters bis zur Aortenklappe geführt und an dieser Stelle in die alte, verengte Klappe gepresst. Zurzeit wird dieser Eingriff ausschließlich bei Patienten durchgeführt, bei denen eine offene Operation zu risikoreich wäre.

Bei der Operation einer Aortenklappenstenose wird die Klappe durch eine Prothese ersetzt. Dies ist indiziert, wenn Symptome, vor allem Herzinsuffizienz, auftreten. Allerdings auch wenn keine Beschwerden vorhanden sind, aber es einen Druckunterschied von über 50 mmHg zwischen linker Herzkammer und Aorta gibt, da hier ebenfalls lebensbedrohliche Arrhythmien auftreten können.

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Eine Alternative zum operativen Eingriff ist eine sogenannte TAVI (Transapical Valve Implantation). Hierbei wird die Ersatzklappe zusammengefaltet und per Katheter über die Leiste eingebracht. An der alten Aortenklappe angekommen, wird diese per Ballon geweitet und die neue Klappe an deren Stelle reingepresst. Dieses Verfahren ist deutlich schonender als die OP, da der Brustraum nicht eröffnet und auch das Herz nicht stillgelegt werden muss. Weil es sich um eine relativ neuartige Methode des Aortenklappenersatzes handelt, liegen noch nicht so viele Langzeiterfahrungen wie bei der OP vor. Auch zur Haltbarkeit der neuesten Klappengenerationen stehen noch Studien aus, so dass sich keine definitive Aussage treffen lässt.

Die letzte gültige Leitlinie, die sich unter anderem mit der Behandlung und Diagnose der Aortenklappenstenose beschäftigt, wurde von der „European Society of Cardiology“ verfasst. Im Rahmen der neuen Methoden des operativen Aortenklappenersatzes haben sich viele Experten mit dieser neuen Leitlinie beschäftigt, welche 2012 veröffentlicht wurde.

Hauptbestandteile der Leitlinien sind die Indikationsstellungen, bei denen ein operativer Eingriff oder eine konservative Therapie empfohlen wird, sowie die Rahmenbedingungen, welche für die Durchführung der operativen Eingriffe gegeben sein müssen. Zusätzlich befasst sich die Leitlinie auch mit Kontraindikationen, bei denen die jeweilige Therapie nicht durchgeführt werden sollte.

Der Leitlinie kann außerdem ein Überblick über die Studienergebnisse einzelner Therapieoptionen entnommen werden. Während die Leitlinie in Deutschland in der Indikationsstellung für operative Eingriffe berücksichtigt wird, können individuell Abweichungen notwendig werden.

Seit Veröffentlichung der Leitlinie ist die Durchführung eines TAVI (transcatheter aortic-valve implantation) jedoch nur noch in bestimmten, dafür ausgerüsteten, Krankenhäusern möglich.

Während bei Kindern und Jugendlichen meist angeborene Fehlbildungen oder akute Erkrankungen die Ursache der Stenose (Verengung) darstellen, sind bei Erwachsenen meist sogenannte degenerative Prozesse, zu deutsch ein Verschleiß, für die Aortenklappenstenose verantwortlich. Das bedeutet, dass es durch unterschiedliche Prozesse des Körpers zu einem mehr oder weniger starken Funktionsverlust der Aortenklappe kommen kann. In der Regel sind Veränderungen an den Gefäßen und der Klappe im Rahmen einer Arteriosklerose Grund für die Entstehung der Aortenklappenstenose. Hierbei handelt es sich um eine Verkalkung der Gefäße und der Aortenklappe, deren Ursache bis heute noch nicht vollständig geklärt werden konnte. Genetische Veranlagung und Ernährungsgewohnheiten sowie Genussmittel (z.B. Rauchen) stehen jedoch im Verdacht, hauptsächlich für die Veränderungen verantwortlich zu sein.

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Da die Symptome der Aortenklappenstenose häufig erst sehr spät auftreten, ist die Prognose der Erkrankung ohne den operativen Ersatz der Klappe relativ schlecht, da die Erkrankung bei der Diagnose schon weit fortgeschritten ist.

Beeinflusst wird die individuelle Prognose maßgeblich vom Schweregrad der Stenose, aber auch vom Allgemeinzustand und eventuell vorherrschenden Begleiterkrankungen. Durch die Möglichkeit, die Aortenklappe zu ersetzen, konnte die Prognose der Erkrankung signifikant verbessert werden. Man geht davon aus, dass besonders ältere Patienten nach dem Ersatz der Klappe etwa das gleiche Alter erreichen wie Personen ihrer Altersklasse ohne Aortenklappenstenose.

Die Aortenklappenstenose ist häufig ein Zufallsbefund, da sich das Herz anpasst und es sogar bei einer schweren Form möglich ist, dass keine oder nur geringe Beschwerden auftreten. Es kann sein, dass die Klappenverengung über die Jahre nur sehr gering oder auch gar nicht zunimmt. Deshalb ist die Lebenserwartung eines erkrankten Patienten immer individuell zu betrachten. Man kann jedoch Aussagen über die durchschnittliche Lebenserwartung treffen, falls die Symptome unbehandelt bleiben. Beim Auftreten einer Angina pectoris (Brustenge) wären das ca. 5 Jahre. Synkopen (kurzzeitiger Bewusstseinsverlust) reduzieren die durchschnittliche Lebenserwartung auf noch ca. 3 Jahre und bei einer Herzinsuffizienz mit Lungenstauung bis hin zum Lungenödem kann man unbehandelt im Schnitt mit 2 Jahren rechnen. Im Allgemeinen gilt, je früher man eine Therapie beginnt, desto geringer ist der Schaden, der am Herzen angerichtet, wird und desto besser ist die Lebenerwartung.