Angina Pectoris

Synonyme

Brustschmerz, Brustenge, AP

Definition

Die Angina Pectoris ist eine Minderversorgung des Herzens mit Sauerstoff, die mit anfallsartigen Schmerzen einhergeht. Man teilt die Angina Pectoris in die stabile, die instabile und die Prinzmetal Angina ein. Allen liegt eine Mangelversorgung des Herzens mit Sauerstoff zugrunde. Die Prinzmetal Angina unterscheidet sich in der Ursache der Mangelversorgung von den anderen beiden.
Mit rund 300.000 Krankenhauseinweisungen pro Jahr ist die Angina Pectoris eine der häufigsten Ursachen für eine Einweisung in ein Krankenhaus.

Physiologie

Das Herz wird über seine Herzkranzgefäße mit Sauerstoff versorgt. Die Hauptschlagader (Aorta) schließt sich direkt an die Klappe der linken Herzkammer an. Von der Aorta gehen direkt hinter der Klappe die Herzkranzgefäße ab. Das Herz reagiert auf Sauerstoffmangel schneller als andere Organe mit Schmerz (siehe: Herzschmerzen). Dieser ist ein sehr gutes Warnsystem, da die Angina Pectoris unbehandelt lebensbedrohlich sein kann. Sowohl bei der instabilen als auch bei der stabilen Angina Pectoris gibt es in den Herzkranzgefäßen eine Verengung (Stenose). Diese sorgt jetzt je nach Schwere ab bestimmten Belastungen für die Mangelversorgung.

Symptome

Das typische Symptom der Angina Pectoris sind plötzlich einsetzende Brustschmerzen hinter dem Brustbein, die die meisten Patienten als dumpf, drückend oder auch einschnürend empfinden.
Nur selten spüren die Patienten lediglich ein Druck- oder Beklemmungsgefühl, eine Enge oder ein Brennen im Brustkorb.
Die Schmerzen strahlen in vielen Fällen in den linken Arm aus, eine Ausstrahlung in den rechten Arm oder in beide Arme ist seltener, aber möglich.
Eine Angina Pectoris kann auch in den Hals, den Unterkiefer, den Rücken oder den Oberbauch ausstrahlen.


Die Symptome einer Angina Pectoris sind denen eines Herzinfarktes sehr ähnlich und sollten als Warnsymptom unbedingt ernst genommen werden. Begleitend zum Brustschmerz können Luftnot, Schwäche und Schwindel hinzukommen.

Betroffene Personen haben sehr oft Angstgefühle bis hin zu Todesangst.
Eine Angina Pectoris wird bei vorbelasteten Personen häufig durch körperliche Anstrengung wie Treppensteigen oder schnelles Gehen ausgelöst. Emotionale Belastungen wie Stress oder Streit können ebenfalls eine Angina Pectoris verursachen. Eine kalte Außentemperatur und ein ausgiebiges Essen kurz vor Beginn der Symptome können die Schmerzen verstärken, aber auch auslösen.

Eine Angina Pectoris dauert im Regelfall fünf bis fünfzehn Minuten und bessert sich durch Ruhe oder die Gabe von Nitro-Spray, das den Wirkstoff Nitroglycerin enthält und die Durchblutung des Herzmuskels steigert und so die Symptome lindert.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus kann eine Angina Pectoris auch komplett unbemerkt ablaufen, da Diabetiker durch die Nervenschädigung infolge der Zuckerkrankheit (Diabetische Neuropathie) den Schmerz anders wahrnehmen als Patienten ohne Diabetes. Eine solche Angina Pectoris wird als „Stumme Angina Pectoris“ bezeichnet.

Frauen, ältere Personen über 75 Jahre und herzoperierte Patienten nehmen Schmerz auch anders war, sodass bei diesen Personengruppen vor allem unspezifische Symptome beobachtet werden können, zu denen Übelkeit, Schwindel, Atemnot oder die Ausstrahlung in den Oberbauch gehören. Ein Brustschmerz kann völlig fehlen.

Die Angina Pectoris wird als stabil bezeichnet, wenn die Beschwerden über einen längeren Zeitraum in mehreren Episoden gleich bleiben. Eine instabile Angina Pectoris bezeichnet das erste Auftreten einer Angina Pectoris oder einen im Vergleich zum vorherigen Anfall stärkeren Angina-Pectoris-Anfall.

Einteilung

Die Angina Pectoris teilt man in folgende Formen ein:

  • stabile Angina Pectoris
  • instabile Angina Pectoris
  • Prinzmetal Angina
  • Belastungsangina
  • Präinfarktangina
  • Angina dekubitus
  • Therapieresistente Angina Pectoris

Ebenfalls unterscheidet man verschiedene Schweregrade (CCS Klassifikation CanadianCardiovascularsociety):

  • 0: stumme Angina Pectoris, eher als Zufallsbefund
  • 1: AP Symptome treten nur bei schwerster körperlicher Belastung auf (Schneeschippen, schwere Gartenarbeit)
  • 2: AP Symptome treten leicht bei normaler bis schwerer körperlicher Belastung auf (z.B. schnelles Treppensteigen)
  • 3: AP Symptome treten stärker bei normaler körperlicher Belastung auf
  • 4: AP Symptome schon bei geringster körperlicher Belastung (z.B. starke Schmerzen schon beim Ankleiden) oder in körperlicher Ruhe

Ursachen und Auslöser der Angina Pectoris

Die Angina Pectoris (Brustschmerz) ist das Leitsymptom der Koronaren Herzerkrankung (KHK), eine Krankheit bei der die Herzkranzgefäße durch Arteriosklerose (Verkalkung der Arterien) zunehmend verstopfen und somit enger werden. Diese Verengungen begrenzen die Durchblutung des Herzens und werden als Koronarstenosen bezeichnet.
Durch die schlechtere Durchblutung kommt es zu einem Missverhältnis zwischen dem Sauerstoffbedarf des Herzens und dem Angebot an Sauerstoff, diese Tatsache wird in der Fachsprache Koronarinsuffizienz genannt.

Die Ursache der Angina Pectoris ist also die Arteriosklerose. Bei der Arteriosklerose kommt es durch die weiter unten genannten Risikofaktoren zu einer Schädigung des Endothels, das als innerste Schicht die Arterienwand auskleidet. Durch die Endothelschäden verändern sich die Eigenschaften der Arterienwand:
Blutbestandteile können nun leichter an der Gefäßwand haften bleiben. Außerdem werden Botenstoffe ausgeschüttet, die Entzündung und Gewebewachstum vermitteln.
Es kommt zu einem entzündlichen Prozess und zu einem Gewebewachstum in der Arterienwand, zusätzlich lagern sich verschiedene Zelltypen und Fette in der betroffenen Gefäßwand ab. Die Ablagerung wird als „fatty streak“ bezeichnet und führt noch nicht zu einer nennenswerten Gefäßverengung.
Im Laufe der Jahre werden die Ablagerungen immer größer und unter einer Zellkappe in die Gefäßwand eingebaut.
Der Durchmesser der Arterie ist nun deutlich verkleinert, außerdem kann das betroffene Gefäß sich bei Bedarf nicht mehr weiten. Kommt es nun zu einem erhöhten Sauerstoffbedarf wie es bei einer körperlichen Anstrengung der Fall ist, bekommt das Herz durch die schlechte Durchblutung zu wenig Sauerstoff ab, was sich in einer Angina Pectoris äußert.

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Die Risikofaktoren für die Arterienverkalkung entsprechen also weitgehend den Risiken für eine Angina Pectoris. Die Hauptursachen der Arteriosklerose sind erhöhte Blutfettwerte, ein arterieller Bluthochdruck, der Diabetes mellitus, Rauchen und ein Lebensalter über 45 Jahren bei Männern, bzw. 55 Jahre bei Frauen.
Andere Risikofaktoren für die Verkalkung der Arterien sind Bewegungsmangel, Übergewicht und Stoffwechselstörungen der Fett- und Zuckerregulation.

Zusätzlich besteht eine genetische Prädisposition: Mittlerweile wurden etwa 20 Genregionen identifiziert, die bei Ausprägung das Risiko für einen Herzinfarkt leicht erhöhen.
Ein Herzinfarkt in jungen Jahren bei Familienangehörigen ersten Grades kann für eine familiäre Vorbelastung sprechen. In seltenen Fällen ist die Arteriosklerose nicht die Ursache für eine Angina Pectoris, denn die Verengung der Herzkranzgefäße ist auch im Rahmen von Entzündungen der Gefäßwände oder durch systemische bakterielle Infektionen wie Syphilis möglich. Außerdem kann eine Angina Pectoris durch einen Sauerstoffmangel im Blut auftreten, der durch eine Lungenerkrankung oder durch Blutarmut verursacht werden kann.

Stabile Angina Pectoris

Bei der stabilen Angina Pectoris ist zu 90% eine Verengung von mindestens einem der Herzkranzgefäße die Ursache. Sie zeichnet sich dadurch aus, dass die Symptome immer bei den gleichen Belastungen auftreten und immer durch die gleichen Gegenmaßnahmen nachlassen. Zu den Gegenmaßnahmen gehören körperliche Ruhe und die Einnahme von Medikamenten.

Instabile Angina Pectoris

Die instabile Angina Pectoris ist erst einmal jede neu auftretende Angina Pectoris oder jegliche Änderung bei Symptomen der stabilen Angina Pectoris. Wenn die Anfälle z.B. auch bei geringeren Belastungen oder in Ruhe auftreten oder die Anfälle gehäuft auftreten oder wenn die Schmerzen trotz Medikamenteneinnahme bestehen, spricht man von einer instabilen Angina Pectoris. Meist liegt hier eine Verengung mehrerer Herzkranzgefäße zugrunde oder eine Verengung eines größeren Herzkranzgefäßes (Häufig eine sogenannte linksseitige Hauptstamm Stenose). Die instabile Angina Pectoris birgt ein sehr großes Herzinfarktrisiko. Daher müssen Patienten mit instabiler Angina Pectoris umgehend ärztlich behandelt werden.

Angina decubitus (Angina nocturna)

Diese Form der Angina Pectoris tritt vor allem nachts, bzw. nach längerem Liegen auf. Sie ist eine Form der instabilen Angina Pectoris. Im Liegen kommt es zu einem vermehrten Rückstrom von venösem Blut ins Herz. Bei einer Vorschädigung der Herzmuskelzellen ist das der Auslöser der Angina dekubitus / nocturna.

Prinzmetal Angina

Die Prinzmetal Angina (Angina Pectoris) hat ihren Namen von ihrem Erstbeschreiber Myron Prinzmetal (1908 – 1987) bekommen. Dieser beschrieb die Krankheit im Jahre 1959 zum ersten Mal als Sonderform der Angina Pectoris. Hier kommt es nicht durch eine Verengung zur Minderversorgung des Herzens mit Sauerstoff sondern durch einen sogenannten Vasospasmus. Dies ist ein Krampf von einem oder mehreren Herzkranzgefäßen, der zur Verengung der Gefäße führt. Die Ursache der Krämpfe ist noch unklar. Es wird ein Zusammenhang mit dem Parasympathikus vermutet. Dieser ist ein Teil des vegetativen (unwillkürlichen) Nervensystems, das für alle Dinge verantwortlich ist wie Verdauen (Parasympathikus) oder Fluchtreflexe (Sympathikus). Die Prinzmetal Angina tritt völlig unabhängig von Belastungen auf. Dafür eher in den frühen Morgenstunden, da um diese Zeit der Parasympathikus am aktivsten ist. Für die Prinzmetal Angina ist typisch, dass sie schon im 3. bis 4. Lebensjahrzehnt auftritt. Sie kann ebenso wie die anderen Formen der Angina Pectoris einen Herzinfarkt auslösen.

Andere Formen

Gelegentlich hört oder liest man auch noch andere Bezeichnungen für die Angina Pectoris. Diese Bezeichnungen sind allerdings nur Synonyme oder andere Begriffe für die oben beschriebenen Formen der Angina Pectoris. So ist z.B. eine Belastungsangina nur eine Beschreibung dafür, dass die Angina Pectoris nur unter Belastung auftritt. (Also mindestens ein Schweregrad 1) Ebenfalls wird häufiger von einer Präinfarktangina gesprochen. Diese beschreibt eine Angina Pectoris, die vor einem Herzinfarkt aufgetreten ist und diesen damit wahrscheinlich verursacht hat. Eine Therapieresistente Angina Pectoris beschreibt eine schwere Form der instabilen Angina Pectoris, die sich nicht oder nur schlecht therapieren lässt.

Therapie

Die Therapie der Angina Pectoris teilt sich in verschiedene Bereiche auf. Hierzu gehören die symptomatische Therapie während eines akuten Angina-Pectoris-Anfalls, die medikamentöse Langzeittherapie und die Wiedereröffnung verengter Gefäßabschnitte (Revaskularisierung).

Bei einem akuten Angina-Pectoris-Anfall werden dem Patienten ein bis zwei Sprühstoße Nitroglycerin-Spray unter die Zunge gegeben, das die Symptomatik in wenigen Minuten lindern kann.
Vorsicht geboten ist bei gleichzeitiger Einnahme von Potenzmitteln wie Viagra: Die Kombination beider Medikamente kann zu einem lebensgefährlichen Abfall des Blutdrucks führen.

Die Langzeittherapie soll ein weiteres Auftreten von Angina-Pectoris-Anfällen vermeiden und das Fortschreiten der Krankheit verzögern. Als wichtigste Maßnahme ist eine gesunde Lebensführung zu nennen: Rauchstopp, Gewichtsreduktion und regelmäßiges leichtes Ausdauertraining zum Beispiel in Herzsportgruppen.
Zusätzlich sollten ein bestehender Bluthochdruck, Diabetes mellitus und erhöhte Blutfettwerte behandelt werden. Diese Basismaßnahmen werden durch Medikamente unterstützt, die je nach enthaltenem Wirkstoff die Sauerstoffversorgung des Herzens verbessern oder den Sauerstoffbedarf des Herzens senken.

Bei hochgradigen Verengungen über 50% des Durchmessers in einem Herzkranzgefäß wird von Kardiologen eine interventionelle Ballondilatation (PTCA) in minimal-invasiver Technik durchgeführt. Meist wird anschließend eine Gefäßstütze, ein sogenannter Stent, implantiert, die das Lumen der Koronararterie offenhält.
Die Letalität des Eingriffs beträgt 0,5% bei Patienten mit stabiler Angina Pectoris. Die Erfolgsquote dieses Verfahrens ist mit bis zu 95% sehr hoch, allerdings verschließt sich der implantierte Stent bei bis zu 40% der Patienten im ersten halben Jahr und löst so eine erneute Angina Pectoris aus.
Zur Vorbeugung eines Stentverschlusses müssen die Patienten bis zu einem Jahr lang Gerinnungshemmer einnehmen.

Bei hochgradigen Verengungen mehrerer Herzkranzgefäße oder des Hauptgefäßes wird eine Bypass-Operation in der Herzchirurgie durchgeführt. Hierbei werden die verengten Gefäßabschnitte durch Implantat einer Vene oder Arterie des Patienten umgangen. Meistens wird die Vena saphena magna oder die Arteria mammaria interna genutzt.
Die Sterblichkeit dieses Eingriffs beträgt bei einer stabilen Angina Pectoris 1-3%, durch die Operation wird die Sterberate innerhalb der ersten fünf Jahre im Vergleich zur medikamentösen Behandlung bei Patienten mit mehreren betroffenen Gefäßen um 30% gesenkt. Die Erfolgsrate ist mit 80% beschwerdefreien Patienten nach der Operation hoch, venöse Bypässe verschließen sich in 30% der Fälle nach fünf Jahren, arterielle Bypässen verschließen sich wesentlich seltener.

EKG

Zur Diagnostik eines Sauerstoffmangels im Herzmuskel wird ein Belastungs-EKG auf dem Fahrradergometer durchgeführt. Der Patient wird dabei schrittweise einer steigenden körperlichen Belastung ausgesetzt, während der Arzt das EKG beobachtet.
Typisch für einen Sauerstoffmangel sind Senkungen der ST-Strecke von mindestens 0,1mV in den Extremitätenableitungen oder eine Hebung der ST-Strecke von mindestens 0,1mV in Ableitungen ohne Q-Zacke.

Die maximale körperliche Belastung wird an das Alter des Patienten angepasst. Die Aussagekraft eines Belastungs-EKG ist umso größer, je höher die Ergometerbelastung und die erreichte Herzfrequenz sind. Wird die maximale Belastung nicht erreicht, sind 20% der unauffälligen EKG-Befunde falsch negativ und eine Verengung der Gefäße im Herzen wird übersehen.
Aber auch falsch positive Befunde sind in bis zu 50% der Fälle möglich, diese Befunde werden dann durch weitere Untersuchungen als falsch identifiziert. Das Risiko eines Belastungs-EKGs ist durch die ständige Überwachung gering, sollte aber aufgrund der möglichen Komplikationen am Herzen immer unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden.

Medikamente

Die Akuttherapie besteht aus der Gabe von ein bis zwei Hüben Nitroglycerin-Spray und Gerinnungshemmern (Heparin und ASS).
Bei Bedarf können zusätzlich Sauerstoff und starke Schmerzmittel (Morphine) verabreicht werden. Die medikamentöse Langzeittherapie umfasst die Behandlung der zugrundeliegenden Koronaren Herzerkrankung. Sie sollte aus ASS, einem Betablocker, einem Statin und einem ACE-Hemmer oder Aldosteronantagonisten bestehen.
Diese Medikamente verbessern die Prognose der KHK und senken die Sterblichkeitsrate. ASS (Aspirin) ist ein Gerinnungshemmer, der die Blutplättchen hemmt und somit die Anlagerung dieser Zellen an einen Endothelschaden vermindert.
Betablocker sind eigentlich Medikamente zur Behandlung von Bluthochdruck und beugen Angina-Pectoris-Anfällen vor.
Statine greifen regulierend in den Fettstoffwechsel ein und senken den LDL-Cholesterinspiegel, wodurch weniger Cholesterin in die Gefäßwände eingebaut wird.
ACE-Hemmer senken den Blutdruck und vermindern so den Sauerstoffbedarf des Herzens. Außerdem hemmen sie das sogenannte Remodeling am Herzen, ein Prozess, bei dem das Herzmuskelgewebe in Folge der KHK krankhaft verändert wird.
Aldosteronantagonisten gehören zur Gruppe der Diuretika (wassertreibende Mittel) und wirken ebenfalls diesen Umbauprozessen entgegen.

Zusammenfassung

Die häufigsten Symptome der Angina Pectoris sind:

  • Plötzlich einsetzende Schmerzen in der Brust, die als hinter dem Brustbein empfunden werden (retrosternal), auch „reißen“ in der Brust
  • Ausstrahlung der Schmerzen in die Schultern (eher die linke), den Rücken und den Kiefer
  • Sodbrennen

Bei Frauen treten meist etwas andere Symptome auf. Die meisten berichten eher von Rücken- oder Magenschmerzen.
Es müssen nicht immer alle Symptome auftreten, oder überhaupt irgendwelche Symptome (z.B. bei sogenannter Stummer AP). Auch empfinden Diabetiker oder Patienten mit Polyneuropathie meist gar keine Schmerzen oder nur geringe, die dann nicht ernst genommen werden.

Eine der Hauptursachen für die Angina Pectoris ist die Gefäßverkalkung (Arteriosklerose). Stress in jeder Form und körperliche Belastung können auch einen Anfall auslösen und sind eine Ursache. Üppige Mahlzeiten können das Herz bis zu einem Angina Pectoris Anfall reizen. Dies liegt an der Nähe von Speiseröhre und Herz. Kälte oder auch allgemeine Wetterumschwünge können als Auslöser wirken. Bei Kälte muss das Herz mehr schlagen um den Körper zu wärmen, für das Herz ist das Stress. Der übermäßige Genuss von Alkohol und Rauchen bewirken Arteriosklerose und sind somit Ursachen, gleichzeitig können beide auch direkt eine Angina Pectoris auslösen. So wirkt Rauchen gefäßverengend und unterbindet dadurch noch weiter die Sauerstoffversorgung des Herzens. Alkohol wirkt genau so.
Zusammenfassend kann man sagen, dass alle Aktivitäten oder Umstände die den Puls und den Blutdruck erhöhen Stress für das Herz sind und somit akut einen Angina Pectoris Anfall auslösen können. Die gleichen Faktoren können das Herz dann auf Dauer schädigen und somit ursächlich wirken. Je „gestresster“ das Herz ist, desto mehr Sauerstoff braucht es auch und desto schlimmer werden die Symptome.

Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 02.10.2017
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