Knochenmarködem

Als Knochenmarködem-Syndrom (KMÖS) oder Transiente Osteoporose bezeichnet man eine zeitliche begrenzte Erkrankung der Knochen, in den meisten Fällen der Hüfte. Knie und obere Sprunggelenke können jedoch ebenfalls - wenn auch seltener - betroffen sein. Ein spontaner Schmerz in der der Hüfte stellt das klassische Leitsymptom dieser Krankheit dar. Männer sind statistisch gesehen deutlich häufiger betroffen als Frauen. Bei beiden Geschlechtern tritt die Erkrankung zumeist im mittleren Lebensalter, also zwischen dem 3. und 5. Lebensjahrzehnt auf. Eine Diagnose kann anhand der Symptomatik und mittels MRT sehr sicher gestellt werden.

Die Ursachen des primären Knochenmarködem-Syndroms sind bis heute nicht geklärt, was im Fachjargon als "idiopathisch" bezeichnet wird.

Sekundär kann es jedoch infolge anderer Erkrankungen auftreten.
Hierbei spielen vor allem traumatische Verletzungen, wie etwa eine Prellung, direkt eine Rolle oder können indirekt über Durchblutungsstörungen zu Gewebeschwund und letztendlich zu einem KMÖ führen.

Auch im letzten Trimenon einer Schwangerschaft kann es in selten Fällen, bedingt durch Kompressionsfrakturen der Lendenwirbelsäule, zum KMÖS kommen.

Röntgenuntersuchungen sind beim primären Knochenmarködem-Syndrom in der Regel unauffällig, da eine Verringerung der Knochendichte erst ab einem Verlust von 40% der üblichen Knochensubstanz sichtbar wird. Nur manchmal, meist jedoch erst ein bis zwei Monate nach Beginn der Symptomatik, ist eine herdförmige (fokale) Dichteabnahme zu erkennen. Die sekundäre KMÖS hingegen, kann im Röntgen charakteristische Veränderungen der zugrundeliegenden Erkrankung zeigen. Die Entzündungs- und Rheumawerte bleiben in Blutuntersuchungen bei beiden Formen negativ.

Am besten und mit fast 100% Sicherheit ist die Diagnose eines Knochenmarködems durch ein MRT zu stellen und von anderen Erkrankungen abzugrenzen. In diesem zeigen sich deutliche Knochenmarködeme, also die vermehrte Ansammlung von Gewebsflüssigkeit, vor allem in Hüftkopf und Oberschenkelhals. Auch in tiefer gelegenen Regionen des Oberschenkelknochens kann dies der Fall sein und sich als unscharf begrenzter Bereich darstellen. Dieses Bild ist typisch für ein KMÖS. Auch eine Szintigraphie kann bei der Diagnosestellung nützlich sein. Durch die Verwendung radioaktiver Marker wird hierbei eine charakteristisch erhöhte Durchblutung der Hüfte und eine gesteigerte Aktivität der knochenbildenden Zellen sichtbar.

Die wichtigste Differentialdiagnose stellt die Osteonekrose dar. Hierbei handelt es sich um das Absterben von Knochensubstanz infolge eines Infarktes (dem Verschluss eines Gefäßes). Mit oben genannten Untersuchungsbefunden ist die Osteonekrose jedoch sehr gut von einem KMÖS zu unterscheiden.

Das klinische Bild des Knochenmarködem-Syndrom ist geprägt von akuten Belastungsschmerzen im Bereich der Leiste und einem hinkenden Gangbild als Folge dieser. Die Intensität der Schmerzen nimmt mit der Zeit meist zu, in jedem Fall werden sie sich jedoch nicht komplett zurückbilden. Ruhe- und Nachtschmerzen treten in der Regel nicht auf. Typisch sind außerdem Bewegungseinschränkungen im Bereich der Hüftgelenke. Vor allem das Abspreizen, das Beugen in der Hüfte und die Drehung des Oberschenkels um die eigene Achse sind erschwert.

Ziel der Behandlung eines Knochenmarködems ist das Erreichen einer teilweisen oder vollständigen Entlastung der Hüfte, ebenso wie Schmerzfreiheit. Diese ist durch die Gabe von Medikamenten wie Ibuprofen oder Diclofenac (zur Gruppe der NSAR gehörig) und bisweilen auch mit schwachen Opioiden, wie etwa Tramadol, zu erreichen. Mithilfe von Physiotherapie können zudem Mikro- und Kompressionsfrakturen des nur gering belastbaren Knochens verhindert werden. Weiterhin kann die Einnahme von Aminobisphosphaten den Knochenaufbau fördern. Diese üben im wesentlichen zwei Effekte auf den Knochen aus. Einerseits werden sie von knochensubstanzabbauenden Zellen, den Osteoklasten, aufgenommen und hemmen deren Aktivität, andererseits können sie sich an die Oberfläche von Knochen anlagern und so direkt zur Mineralisation beitragen. Im Gegensatz hierzu hat sich die Gabe von Calcitonin (ein körpereigenes Hormon zum Aufbau des Knochens) und Cortison nicht bewährt. Prostacyclin und strukturell ähnliche Wirkstoffe können teilweise im Off-Label-Use, also ohne klinisch nachgewiesen Wirksamkeitsnachweis, eingesetzt werden und eine positive Wirkung erzielen. Eine Anbohrung des Ödems, wie sie bei Osteonekrosen oft vorgenommen wird, kann durch eine Druckentlastung des Knochens und der folgenden Verbesserung der Durchblutung zu einer sofortigen und deutlichen Besserung der Beschwerden führen. In jedem Fall ist jedoch eine medikamentöse und physiotherapeutische Therapie von höchster Priorität.

Wie auch bei anderen Erkrankung des Bewegungsapparates stellt Sport ein außerordentlich gutes Mittel zur Prävention von Knochenmarködemen dar. Durch den Aufbau der Muskulatur wird eine gute Stabilität der Gelenke gewährleistet und so das Risiko für Verletzungen der Knochen und die Wahrscheinlichkeit von Stürzen deutlich gesenkt. Ebenfalls fördert die Beanspruchung des Knochens dessen Stoffwechsel und somit den Aufbau der Knochensubstanz.

Das Knie eines Menschen besteht nicht aus einem einzelnen Knochen, sondern ist als Gelenk zu betrachten. Es setzt sich dabei aus drei Knochen zusammen, die mithilfe von Bändern und Muskeln stabilisiert werden. Zu seinen knöchernen Anteilen gehören im genauen der Oberschenkel, das Schienbein und die Kniescheibe.

Lagert sich Flüssigkeit in einem oder mehreren Knochen des Kniegelenks an, spricht man von einem Knochenmarködem des Knies.

• Ursache:
  Die Ursache für die Flüssigkeitsansammlung in den kleinen Hohlräumen des Knochens kann dabei von einem Unfall bis zu einer Stoffwechselerkrankung reichen und muss durch einen Arzt genau abgeklärt werden.
• Symptome:
  Symptomatisch verspüren Betroffene Schmerzen im Bereich des Knies, die sich durch den erhöhten Druck auf die Knochenstrukturen erklären lassen.
  Die Flüssigkeit füllt nämlich die kleinen Zwischenräume des Knochens aus und übt eine ungewohnte Kraft von innen auf ihn aus. Der Druck erhöht sich dabei gerade bei der Belastung des betroffenen Gelenks, wenn das eigene Körpergewicht und die Schwerkraft das Gelenk zusätzlich beanspruchen.
  Bewegungsabhängige Schmerzspitzen sind also typisch für ein Knochenmarködem im Knie bei einer sonst unauffälligen Erscheinung des Gelenks.
  Die Flüssigkeit im Knochen ist nämlich mit dem bloßen Auge von außen nicht sichtbar. Rein optisch kann es also einem gesunden Knie entsprechen.
• Therapie: 
  Die Therapie richtet sich immer nach der Ursache des Knochenmarködems, beinhaltet aber in der Regel eine initiale Schonung des betroffenen Gelenks. Eine Entlastung mit Unterarmgehstützen reicht völlig aus und erhält die Beweglichkeit des Gelenks. Mit der Schonung ermöglicht man dem Körper die Entzündungsreaktion in den Griff zu bekommen.
  Bewegung würde nur eine weitere Reizung aller Strukturen bedeuten und reaktiv zu noch mehr Flüssigkeitsansammlung führen.
  Unterstützend kann eine Lymphdrainage die Flüssigkeit noch schneller abfließen lassen.

Wie lange die Entlastung des Kniegelenks dauern sollte, hängt vom Heilungsverlauf ab. Erfahrungsgemäß sollte sie aber etwa sechs Wochen dauern und im Verlauf durch eine schrittweise Wiederbelastung abgelöst werden.

Knochenmarködeme sind nämlich sehr langwierig, da der Stoffwechsel des Knochens im Alter immer langsamer wird.
Reparaturprozesse benötigen also mit steigendem Alter immer mehr Zeit. Bis ein Knochenmarködem vollständig ausgeheilt ist, dauert es oft circa ein Jahr.

Für Sportler bedeutet dies die Leistung schrittweise zu steigern und mindestens für drei Monate keinen Leistungssport zu betreiben.
Belasten Betroffene zu schnell das Gelenk, droht der Knochen an Stabilität und Elastizität zu verlieren.
Je mehr Druck nämlich durch angestaute Flüssigkeit auf den Knochen drückt, desto mehr werden auch seine kleinen Blutgefäße und Nerven komprimiert. Die Folge ist eine Unterversorgung des Knochengewebes, die sich im schlimmsten Fall in einem Untergang des Knochens zeigt. Knochenbrüche könnten die Folge sein.

Um eine zu schnelle Belastung zu vermeiden, sollten Schmerzmittel zwar ausreichend aber dosiert eingesetzt werden. Nur im äußersten Fall sollten operative Maßnahmen wie eine Entlastungsbohrung erwogen werden. Sie beinhalten oft unnötige Risiken und verkürzen den Krankheitsverlauf nicht.

Unter einem Knochenmarködem der Hüfte versteht man eine Flüssigkeitsansammlung in den kleinen Hohlräumen der Hüftknochen.
Die Flüssigkeit lagert sich dabei bevorzugt im Hüftkopf ein.

• Symptome: Um die Symptome besser zu verstehen, ist es wichtig den Aufbau des Hüftgelenks zu kennen. Es besteht aus dem Oberschenkel und dem Becken. Damit diese beiden Knochen ein Gelenk ergeben, hat der Oberschenkel einen Hüftkopf und das Becken eine Gelenkpfanne. Nur mit einer perfekten Passform ergeben sie zusammen mit Bändern und Muskeln ein optimales Gelenk.
  Lagert sich Flüssigkeit im Hüftkopf ein, drückt die Flüssigkeit auf das Geflecht seiner Knochenstrukturen. Die Folge ist eine schmerzhafte Entzündungsreaktion im Knochen selbst. Wird das Bein beziehungsweise die Hüfte nicht bewegt, tut sie nicht weh, da kein Reibungspunkt zwischen den Hüftknochen in einer ruhigen Lage besteht.
  Belastet der Betroffene jedoch das Bein, führt dies zu Schmerzen. Die Gelenkflächen treffen nämlich aufeinander und die Nerven im Hüftkopf werden durch den Druck der Flüssigkeit und das körpereigene Gewicht komprimiert und gereizt.
  Die Schmerzausstrahlung erstreckt sich oft bis in die Leiste und führt nicht selten zu einem Hinken.
• Ursachen: Die Ursache für ein Knochenmarködem in der Hüfte muss immer im Einzelfall herausgefunden werden.
  Häufig ist eine altersbedingte Arthrose in der Hüfte der Auslöser für die Flüssigkeitsansammlung. Lesen Sie hier mehr zum Thema: Hüftathrose
  Genauso können aber auch kleinste Knochenbrüche oder Stoffwechselerkrankungen wie die rheumatoide Arthritis ein Knochenmarködem auslösen.
• Schwangerschaft: Tritt es vorübergehend in der Schwangerschaft auf, sprechen Mediziner von einer schwangerschaftsassoziierten Osteoporose. Sie kommt gehäuft im letzten Drittel der Schwangerschaft bei Erstgebärenden vor. Die Ursache ist noch nicht geklärt.
  Es wird aber ein Zusammenhang mit den veränderten hormonellen Einflüssen während der Schwangerschaft vermutet.
• Therapie: Bei jedem Knochenmarködem ist die Ruhigstellung das Mittel der ersten Wahl.
  Betroffene müssen also für mindestens drei bis sechs Wochen ihr betroffenes Bein mit Unterarmgehstützen und Liegephasen entlasten.
  Um das Hüftgelenk weiter beweglich zu halten, sollte nach der Akutphase eine Physiotherapie begleitend erfolgen. Mit der Heilung sollte sie in Intensität und Dauer zunehmen. Da ein Knochenmarködem sehr lange bis zur Abheilung braucht, kann sich eine Physiotherapie über Monate erstrecken.
  Zur Linderung der Schmerzen können Schmerzmittel eingenommen werden.

Die weitere Therapie richtet sich nach der Ursache der Erkrankung und hat als Ziel die Auslöser zu beseitigen. Eine vollständige Beschwerdefreiheit ist in der Regel nach einem Jahr zu erwarten, kann in Einzelfällen aber auch länger betragen.

Das Knochenmarködem der Schulter entsteht häufig aufgrund von Unfällen oder einer altersbedingten Abnutzung der Knochen.

• Ursachen:

Beide Ursachen rufen eine Reizung des Knochens hervor und führen reaktiv zu einer entzündlich bedingten Flüssigkeitsansammlung in seinen Zwischenräumen und besonders in seinem Knochenmark. Die Flüssigkeit dient dabei dem Körper die Entzündung besser zu heilen.
Die Blutgefäße werden nämlich im Rahmen der Wundheilung an der entzündeten Stelle durchlässiger und ermöglichen es Zellen und wertvollen Stoffen ins Gewebe zu wandern, sodass sie ihre Abwehr- und Reparaturfunktion übernehmen können.

Die Flüssigkeit in Form eines Knochenmarködems wird also vom Körper selbst angesammelt. Der Knochen ist ein sehr festes Gewebe, dass sich nicht so gut wie die Haut dehnen kann. Lagert sich zu viel Flüssigkeit in seinen Hohlräumen an, drückt sie sowohl auf seine festen Strukturen als auch auf seine Blutgefäße und Nerven. Der Effekt ist die Empfindung von Schmerzen. Die Schmerzen werden dabei nur abklingen, wenn die Flüssigkeit im Knochen reduziert wird.

• Therapie:

Eine Schonung der Schulter ist also essentiell für die Therapie. Die Entlastung minimiert den Entzündungsreiz und ermöglicht, dass die Flüssigkeit über Lymph- und Blutgefäße wieder abtransportiert werden kann.
Würde der Betroffene seine Schulter zusätzlich belasten, würde der Druck auf den Knochen die Nerven zusätzlich reizen und der Körper würde versuchen noch mehr Flüssigkeit mit Abwehrzellen in den entzündeten Bereich zu bringen.

Das Tragen und Heben von Lasten sowie Sport müssen also für mindestens drei Wochen (in manchen Fällen auch bis zu sechs Wochen) vermieden werden.

Je nach Schmerzempfindlichkeit schließt sich eine Teilbelastung an, die bis zur Vollbelastung in Schritten gesteigert werden muss.
Bei der Schulter ist es sehr schwierig abzuschätzen wann eine komplette Heilung erreicht werden kann.
Um die Beweglichkeit des Gelenks in allen Freiheitsgraden aufrecht zu erhalten, muss sie nämlich regelmäßig bewegt werden. Die Bewegung bedeutet natürlich immer eine Reizung des Gelenks und verzögert den Heilungsprozess. Trotzdem ist sie nötig, um später keine Einschränkungen zurück zu behalten.

Am besten empfiehlt sich daher eine Physiotherapie für eine adäquate Belastung. Es kann durchaus bis zu einem Jahr bis zur vollständigen Ausheilung dauern.

Unter einem Knochenmarködem des Sprunggelenks versteht man eine Flüssigkeitsansammlung in einem oder mehreren Knochen des Sprunggelenks.

• Ursachen:
  Häufig ist die Ursache ein Trauma, das nicht selten beim Sport passiert.
  Die Reizung von Knochenstrukturen kann sowohl plötzlich durch eine Fehlbelastung oder dauerhaft durch eine Überlastung erfolgen. Wenn also jemand umknickt, kann er genauso gut ein Knochenmarködem entwickeln wie wenn er die Knochen durch tagelange Läufe überanstrengt.
  Aber auch Stoffwechselerkrankungen, Medikamente oder eine gestörte Durchblutung im Knöchelbereich können ein Knochenmarködem im Sprunggelenk hervorrufen.
• Symptome:
  Die Symptome sind immer vergleichbar und zeigen sich vor allem durch Schmerzen im Sprunggelenk. Der Knöchel kann dabei initial durch das Trauma geschwollen sein, wobei eine Schwellung kein charakteristisches Zeichen für ein Knochenmarködem ist.
  Viel typischer ist, dass Betroffene Schmerzen verspüren ohne dass von außen eine Ursache erkennbar ist. Die Schmerzen treten gerade bei Belastung auf und nehmen an Intensität zu.
  Je nach Lage des Knochenmarködems können die Schmerzen zusätzlich bis in den Fuß oder das Schienbein ziehen.
• Therapie:
  Normalerweise reicht die Ruhigstellung des Sprunggelenks zur Ausheilung des Knochenmarködems. Betroffene bekommen dafür häufig initial Unterarmgehstützen für eine komplette Entlastung und im Anschluss eine Schiene oder Abrollhilfe zur Teilbelastung.
  Der Wehrmutstropfen ist, dass diese Behandlungsmethode bis zu einem Jahr dauern kann. Sie ist allerdings auch die sicherste und komplikationsärmste, da sie mit keinem operativen Eingriff verbunden ist.
  Eine OP ist bei einem Knochenmarködem nur in seltenen Fällen nötig. Ist der Druck durch die Flüssigkeit auf den Knochen zu stark und droht der Knochen dadurch kaputt zu gehen, kann eine Entlastungsbohrung vorgenommen werden. Die Flüssigkeit kann durch das gebohrte Loch abfließen und die Schmerzen lassen nach.
  Trotzdem muss nach einer solchen OP das Sprunggelenk entlastet werden und der Krankheitsverlauf wird nicht verkürzt.
  Es schützt nur im Notfall vor einem Knochenuntergang. Der Eingriff selbst dauert nicht lange, wenn keine anderen Strukturen wie Muskeln oder Bänder durch ein Trauma im gleichen Eingriff korrigiert werden müssen.

Unter der Diagnose eines Knochenmarködems der Lendenwirbelsäule versteht man eine Flüssigkeitsansammlung im Knochenmark eines oder mehrerer Wirbelkörper.

Normalerweise befindet sich keine freie Flüssigkeit in den kleinen Zwischenräumen des Knochens, sodass ein Ödem immer abnormal ist.

• Ursachen:
  Die Ursache kann vielfältig sein. Häufig sind es Traumata, die zu einer Prellung der Wirbelsäule führen. Stoffwechselerkrankungen wie die des rheumatischen Formenkreises oder altersbedingte Verschleißerscheinungen können aber auch zu Knochenmarködemen der Lendenwirbelsäule führen.
• Diagnostik:
  Es ist wichtig herauszufinden, wie viele Wirbelkörper von einem Ödem betroffen sind und ob die Stabilität der Wirbelsäule gegeben ist.
  Nicht selten treten nämlich Knochenmarködeme infolge von Verschiebungen oder Fehlstellungen der Wirbelkörper auf.
  Eine Bildgebung in Form einer Magnetresonanztomographie der LWS gibt Aufschlüsse über das Ausmaß und den Schweregrad.
  Der behandelnde Arzt teilt die Knochenmarkveränderungen dann mithilfe der Bildgebung in verschiedene Typen ein.
  Die geläufige Klassifikation nach Modic unterscheidet drei Typen.
  Der Typ I steht dabei für ein Knochenmarködem. Manchmal wird er auch als Modic-Zeichen angegeben. Beim Typ II ist das blutbildende Knochenmark durch Fettmark ersetzt und Typ III steht für ein verhärtetes Knochenmark.
• Therapie:
  Je nach Ursache und Veränderung des Knochenmarködems richtet sich auch die Behandlung. Grundsätzlich erfolgt aber immer eine adäquate Schmerztherapie, die von einer Schonung der Wirbelsäule begleitet werden sollte. Das Heben und Tragen von schweren Gegenständen und auch Sport sollten infolgedessen vermieden werden.
  Je nach Schweregrad kann sogar ein operativer Eingriff erforderlich sein, um die Stabilität der Wirbelsäule wiederherzustellen. Treten nämlich neben Rückenschmerzen oder Sensibilitätsausfälle auf, spricht dies für eine Einklemmung von Nerven, die schnellstmöglich durch einen Eingriff behoben werden muss.

Bei einem Knochenmarködem der Halswirbelsäule enthalten die Wirbelkörper in ihrem festen Knochengeflecht Flüssigkeit, die einen Druck auf umgebende Strukturen ausüben kann.

• Symptome:

Werden Nerven oder Blutgefäße abgedrückt, führt dies zur Ausbildung der charakteristischen Symptome. Betroffene spüren ein Knochenmarködem der Halswirbelsäule vor allem durch Schmerzen im Nackenbereich, die sogar bis in die Schulter ausstrahlen können.
Aber auch Kopfschmerzen können auftreten, wenn sich die Muskulatur als Folge verhärtet.
Treten Sensibilitätsausfälle wie ein Kribbeln auf, spricht dies für eine Einklemmung von Nerven.

• Ursachen

Es gibt viele Ursachen, die zu einem Knochenmarködem führen können. Es muss immer individuell der Auslöser gefunden werden.
Recht häufig sind es aber Traumata oder rheumatische Erkrankungen, die zu einem Knochenmarködem führen.

• Diagnostik

Um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen, wird ein Arzt eine Bildgebung der Wirbelsäule anfordern. Die Bilder der Magnetresonanztomografie der HWS ermöglichen es dann, den Schweregrad und die Anzahl der betroffenen Wirbel zu objektivieren.

In diesem Rahmen wird auch der Befund nach Modic erhoben.
Die Klassifikation nach Modic teilt dabei Knochenmarkveränderungen im Bereich der Wirbelkörper in drei Typen ein.
Typ I steht dabei für ein Knochenmarködem und kann auch als Modic-Zeichen bezeichnet werden.
Beim Typ II liegt ein Fettmark statt dem blutbildenden Knochenmark vor.
Und bei Typ III ist das Knochenmark verhärtet.

• Therapie:

Je nach Ursache und Ausmaß des Knochenmarködems wird auch die Therapie erfolgen. Ist die Stabilität der Wirbelsäule gegeben, ist eine konservative Behandlung möglich.
Schmerzen werden also mittels Medikamenten gelindert und die Wirbelsäule so gut wie möglich entlastet. Für Betroffene bedeutet dies so wenig wie möglich zu tragen oder zu heben und keinen Sport zu machen. Lassen die Schmerzen nach, kann die Belastung langsam wieder gesteigert werden.

Oft dauert es aber etwa ein Jahr bis ein Knochenmarködem vollständig ausgeheilt ist. Nach sechs Wochen konsequenter Schonung sollte aber bereits eine Besserung zu spüren sein.

Trotz umfangreicher medikamentöser Therapie und Krankengymnastik, ist Geduld nötig, wenn es um die Ausheilung von Knochenmarködemen geht. Symptome bestehen mindesten 4 Wochen lang, häufig sogar bis zu 6 Monaten. Auch wenn ebenfalls noch längere Krankheitsverläufe von 12 oder 18 Monaten möglich sind, ist eine Chronifizierung der Beschwerden dennoch nicht bekannt. Ob und in welchem Ausmaß das Knochenmarködem-Syndrom als Vorstufe einer Osteonekrose anzusehen ist, ist umstritten.