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Operation einer Hirnblutung

Einleitung

Eine Hirnblutung ist ein lebensbedrohlicher Notfall bei dem es zur Einblutung ins Gehirn kommt. Aber nicht jede Hirnblutung muss operiert werden.

Zum einen ist das Ausmaß der Blutung, also die Blutmenge, entscheidend. Kleinere Blutungen werden spontan resorbiert, lösen sich also von selbst auf. Größere müssen eventuell operativ entfernt werden. Zum anderen ist die Lage, also wo im Gehirn es zur Einblutung gekommen ist, ein wichtiges Kriterium. Auch die Ursache der Blutung spielt für die Behandlung eine Rolle. Ist beispielsweise eine Aussackung eines Blutgefäßes (Aneurysma) geplatzt, muss dies oft operativ versorgt werden.

Indikation für eine Operation

Ob bei einer Hirnblutung die Notwendigkeit für eine Operation besteht, hängt von vielen Faktoren ab. Zum einen ist die Ursache für die Blutung relevant. Liegt beispielsweise ein Aneurysma (Aussackung eines Blutgefäßes) als Blutungsursache vor? Zum anderen ist die Lage entscheidend. Man unterscheidet hier zwischen Blutungen, die oberhalb oder unterhalb des Kleinhirns liegen.
Befindet sich die Blutung im Bereich des Großhirns und der Blutung liegt kein Aneurysma zugrunde, dann kann man durchaus zunächst abwarten, außer es bestehen neurologische Symptome.
Ist die Wachheit (Vigilanz) des Patienten reduziert oder verschlechtert sie sich im Verlauf, ist ein operativer Eingriff sinnvoll. Auch eine oberflächliche Blutung (< 1cm von der Hirnoberfläche entfernt) kann ohne großes Umgebungstrauma gut operativ entfernt werden. Bei tiefsitzenden Blutungen im Großhirn ist man deutlich zurückhaltender was eine Operation betrifft.
Ist die Blutung in der Nähe des Kleinhirns lokalisiert, kann es zu folgenden Komplikationen kommen: Im knöchernen Schädel ist nur begrenzt Platz, daher kann der Bluterguss auf das Hirngewebe drücken und die Nervenzellen schädigen. Man fürchtet sich vor allem vor einer Schädigung des Hirnstamms, die schnell zur Beeinträchtigung der Atmung und zum Tod führen kann. Auch der Abfluss des Nervenwassers (Liquor) kann durch eine Blutung in der Nähe des Kleinhirns verhindert werden. Daher sollte man operativ eingreifen, falls man in der Bildgebung eine Stauung des Nervenwassers sieht. Man kann auch versuchen das Nervenwasser über einen Schlauch nach außen abzuleiten (externe Ventrikeldrainage).

Ablauf der Operation

Ziel der Operation ist es, den Bluterguss möglichst vollständig zu entfernen und  die Ursache für die Blutung auszuschalten. Dafür muss zunächst der knöcherne Schädel geöffnet werden (= Kraniotomie). Die Neurochirurgen wählen den Ort der Kraniotomie so, dass die Ärzte ohne anderen Strukturen großen Schaden zufügen zu müssen auf dem kürzesten Weg zur Blutung gelangen. Nach Eröffnung des Schädels muss die harte Hirnhaut (Dura) ebenfalls eröffnet werden und sich der Weg zur Blutungshöhle freipräpariert werden, d.h. die Ärzte dringen mit ihren Instrumenten durch das Gehirngewebe bis zum Ort der Blutung vor. Ist der Bluterguss noch recht flüssig kann er leicht mit einer Kanüle abgesaugt werden. Geronnenes Blut (Koagel) muss mit einer sogenannten Faßzange entfernt werden. Unter Spülen und Absaugen versucht man so, die Blutungshöhle zu entleeren. Dabei muss äußerst vorsichtig vorgegangen werden, um das umliegende Hirngewebe nicht noch mechanisch zu schädigen.
Ist ein Aneurysma die Ursache für die Blutung versucht man dieses mittels eines sogenannten Clips oder eines Coils auszuschalten, um weitere Blutungen zu verhindern. Ist der Eingriff beendet wird die Schädeldecke wieder verschlossen und der Hautschnitt geklammert.

Möchten sie mehr zum Hirnaneurysma und seiner Therapie erfahren? Dann besuchen Sie die Seite: Hirnaneurysma - Ursachen und Therapie

Welche Risiken gibt es?

Grundsätzlich muss man vor jeder Operation den Nutzen der Operation gegen ihre Risiken abwägen. Bei den meisten Operationen nach Hirnblutungen handelt es sich um Notfalleingriffe bzw. um Operationen, ohne die sich im Verlauf ein für den Patienten lebensbedrohlicher Zustand entwickeln wird. Grundsätzlich kann es bei allen chirurgischen Eingriffen im Einzelfall zu Komplikationen kommen. Dies ist natürlich auch bei neurochirurgischen Eingriffen der Fall.
Die wichtigsten allgemeinen Risiken sind Nachblutungen, Infektionen, Wundheilungsstörungen und Narkosezwischenfälle. Um eine Hirnblutung zu operieren muss immer erst ein Loch in den knöchernen Schädel gemacht werden. Hierdurch können Keime hineingelangen und eine Infektion auslösen. Ist die Blutung nicht an der Hirnoberfläche lokalisiert, können durch den operativen Zugangsweg weitere Hirnregionen geschädigt werden. Dies kann epileptische Anfälle auslösen oder zu Lähmungen und Sprachstörungen führen. Daher wird die Wahl des Zugangswegs sehr genau überlegt. Auch die Frage, ob überhaupt ein operativer Eingriff erfolgen muss, überlegt sich ein Team aus Neurochirurgen sehr genau. Nicht jede Hirnblutung muss zwangsläufig operiert werden. Ältere Patienten mit Vorerkrankungen haben zudem ein erhöhtes Narkoserisiko. Diese Tatsache wird ebenfalls in die Entscheidung mit einbezogen.
Falls bei Ihnen eine Operation einer Hirnblutung im Raum stehen sollte, klärt Sie aber im Normalfall ein zuständiger Arzt vor dem Eingriff über Risiken, Ablauf und mögliche Alternativen auf

Wollen Sie mehr zu Postoperativen Risiken im Allgemeinen erfahren? Dann besuchen Sie unsere Seite: Postoperative Komplikationen

Was sind mögliche Folgeschäden?

Prinzipiell kann es nach einer Operation am Gehirn immer zu Folgeschäden kommen. Oft ist es jedoch so, dass sich durch Ausbreitung der Blutung noch schlimmere Folgeschäden entwickeln würden, welche man durch die Operation abzuwenden versucht. Besonders bei tieferliegenden Hirnblutungen muss sich der Operateur erstmal einen Zugang zur Blutungshöhle verschaffen, hier werden entlang des Zugangswegs zwangsläufig Nervenzellen geschädigt. Nicht immer hat man dadurch spürbare Folgeschäden. Werden jedoch großflächigere Bereiche verletzt kann es zu den typischen neurologischen Ausfallserscheinungen wie Lähmungen und Sensibilitätsstörungen kommen. Auch Schwierigkeiten beim Sprechen können nach der Operation auftreten. Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen sind vor allem bei Operationen im Bereich des Kleinhirns häufig. Inwiefern diese Symptome dann dauerhaft bestehen bleiben muss abgewartet werden. Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen sind meist von vorübergehender Dauer. Epileptische Anfälle sind ebenfalls eine mögliche Komplikation. Sie können auch erst einige Zeit nach der Operation aufgrund von Vernarbungen im Hirngewebe auftreten.

Wie hoch sind die Überlebenschancen nach einer Operation?

Diese Frage lässt sich nicht pauschal beantworten. Wie hoch die Sterblichkeit nach einer Operation ist hängt vom individuellen Risiko des Patienten ab. Alter und Vorerkrankungen sind entscheidend für das Narkoserisiko. Es ist auch die Frage, wie komplex die durchgeführte Operation ist. Oberflächennahe Blutungen sind leichter zu operieren, als tieferliegende Blutungen mit Einbruch in das Ventrikelsystem (= Hohlräume im Gehirn mit einer Ansammlung von Nervenwasser). Zusätzlich sollte man wissen, dass allein die Wahrscheinlichkeit an einer Hirnblutung zu versterben zwischen 30 und 50% liegt. Durch einen operativen Eingriff versucht man die Prognose des Patienten zu verbessern.

Zu den Heilungschancen nach einer Hirnblutung lesen Sie auch: Wie sehen die Heilungschancen nach einer Hirnblutung aus?

Wie lange dauert eine Hirnblutungs-Operation?

Wie Frage wie lange die Operation einer Hirnblutung dauert kann man pauschal nicht beantworten. Die Dauer einer Operation beginnt ja für die Angehörigen schon gefühlt mit der Einleitung der Narkose, je nach Alter und Vorerkrankungen des Patienten kann sich dies schon bis zu über eine Stunde erstrecken. Oft müssen erst noch Zugänge für Infusionen und für eine invasive Blutdruckmessung gelegt werden. Damit der Kopf während der Operation stabil bleibt, wird er mit einem Gestell fixiert. Die Kopfbehaarung muss, an der Stelle an der der Schädel eröffnet werden soll, abrasiert werden. Diese Vorbereitungsmaßnahmen bis zum Hautschnitt können 1-2 Stunden in Anspruch nehmen. Die Dauer der eigentlichen Operation richtet sich sehr stark nach der Operationsart. Welcher Zugangsweg wird gewählt? Wo ist die Blutung lokalisiert? Lässt sich die Blutungshöhle einfach säubern? Muss zusätzlich noch die Blutungsursache in Form eines Aneurysmas (Gefäßaussackung) ausgeschaltet werden? Dies verlängert den Eingriff natürlich. Auch mögliche Komplikationen wie Nachblutungen verlängern die Operationsdauer. Bis der Patient nach der Operation wieder im Aufwachraum oder auf der Intensivstation ist, vergeht ebenfalls mindestens eine Stunde. Während für die Angehörigen im Warteraum die Zeit oft quälend langsam vergeht, muss man sagen, dass selbst einfache unkomplizierte Eingriffe am Schädel schon mehrere Stunden dauern. Grundsätzlich kann man sicher festhalten, dass gilt: je komplexer die Operation, desto länger dauert sie auch.

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Erneute Hirnblutung nach einer Operation

Prinzipiell kann es bei jedem operativen Eingriff im Einzelfall zu Komplikationen kommen. Eine mögliche Komplikation ist immer eine Nachblutung. Wie gravierend die Einschränkungen für den Patienten sind, hängt von vielen Faktoren ab. Es ist beispielsweise entscheidend wie viel Blut nach der Operation im Kopf austritt und ob die Blutung von selbst zum Stillstand komm oder erneut operiert werden muss.

Was genau ist die Ursache für eine Nachblutung?

Bildet sich nach der OP im Operationsgebiet ein kleiner Bluterguss, kann dies auch harmlos sein und durch die Beschädigung kleinerer Gefäße während der Operation bedingt sein. Wurde jedoch versucht, eine Gefäßaussackung an den Hirnarterien (Aneurysma) mittels Clip auszuschalten und es kommt postoperativ zu einer Nachblutung, kann auch eine Loslösung des Clips die Ursache für eine Nachblutung sein. Ist dies der Fall, dann handelt es sich meist um eine Blutung schlimmeren Ausmaßes, die oft eine weitere Operation nach sich zieht.
Grundsätzlich ist es wichtig, dass der Patient nach einem neurochirurgischen Eingriff streng überwacht wird um mögliche Komplikationen schnell zu erkennen und adäquat auf sie reagieren zu können.

Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 01.02.2019
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