Therapie einer Hirnblutung

Die Hirnblutung ist eine von vielen Leuten gefürchtete Komplikation. Dabei ist es wichtig, früh auf die Symptome einer Hirnblutung zu reagieren und nach bildgebender Darstellung rasch eine Therapie einzuleiten. Dies ist von großer Bedeutung, um Nachblutungen in den ersten 24 Stunden, die unbehandelt bei mehr als einem Drittel der Patienten auftreten, zu verhindern und Folgeschäden bspw. durch Senkung des erhöhten Hirndrucks zu minimieren.

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Grundsätzlich unterschieden werden konservative von chirurgischen Maßnahmen und rehabilitativen Nachbehandlungen.
Im Rahmen der konservativen Therapie wird zunächst versucht, die Blutungsausdehnung und ein Ansteigen des Hirndrucks, der mit der Gehirndurchblutung korreliert, zu verhindern.

Viele der Patienten müssen intensivmedizinisch behandelt werden. Dies beinhaltet neben der Überwachung der lebenswichtigen Körperfunktionen (Vitalparameter), bspw. Puls, Blutdruck und Temperatur, bei stark bewusstseinseingeschränkten Patienten zur Aufrechterhaltung der Sauerstoffversorgung eine künstliche Beatmung mit Hilfe eines in die Luftwege eingeführten Beatmungsgeräts (Intubation).

Patienten, deren Zustand kritisch ist, müssen auf einer Intensivstation überwacht werden, während wache Patienten auf einer für die Versorgung von Schlaganfällen spezialisierten Station (Stroke Unit) versorgt werden können.

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In den ersten Stunden bis Tagen nach der ICB (intrakraniellen Blutung) sollte der Blutdruck, falls dieser beim Patienten zu hoch ist, medikamentös eingestellt werden, jedoch ist zu beachten, dass bei zu rascher und zu starker Senkung das um den Blutungsherd gelegene Nervengewebe möglicherweise minderversorgt wird und somit zusätzliche Hirnschädigung droht.

Zur Blutdrucksenkung werden am häufigsten Urapidil und Clonidin (Catapressan) eingesetzt. Im Folgenden erfahren Sie mehr über die genannten Medikamente.

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Urapidil wird vor allem bei akuten Blutdruckerhöhungen eingesetzt. Es blockiert Alpha 1 -Gefäßrezeptoren in der Peripherie, was zu einer Abnahme des Gefäßwiderstands führt und somit den Blutdruck senkt.
Außerdem wirkt es über zentrale Serotoninrezeptoren und unterdrückt damit eine Gegenregulation, die normalerweise durch das sympathische Nervensystem daraufhin ausgelöst wird. Dieses bewirkt normalerweise eine Gegenreaktion am Herzen im Sinne einer erhöhten Herzfrequenz (Tachykardie) und einem Anstieg der Schlagkraft des Herzens (Kontraktilität).

Urapidil wird bei der Therapie des Bluthochdrucks (arteriellen Hypertonie) eingesetzt. Als Nebenwirkungen können Übelkeit, Kopfschmerzen und Schwindel auftreten. Auch in der Notfallmedizin findet Urapidil seinen Einsatz.

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Clonidin wirkt im zentralen Nervensystem an Alpha 2-Rezeptoren und vermindert im Folgenden die Freisetzung von Noradrenalin, einem Neurotransmitter, der Teil des sympathischen Nervensystems. Dadurch wird wiederum die Herzfrequenz vermindert (Bradykardie) und der Blutdruck gesenkt (Hypotonie).
Es kann bei Einnahme initial zu einer Erhöhung des Blutdrucks (Bluthochdruck) kommen, da Clonidin auch auf weitere Rezeptoren unspezifisch wirkt. Die Nebenwirkungen umfassen die typischen Symptome, die auftreten, wenn das sympathische Nervensystem in seiner Wirkung gebremst wird, unter anderem Mundtrockenheit, träger Magen und Darm, Verstopfung (Obstipation), Müdigkeit und Benommenheit.
Clonidin wird durch verschiedene Substanzen in seiner Wirkungsweise verstärkt. Darunter zählen zum Beispiel Alkohol und Antidepressiva.

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Es kann versucht werden, die Hirnblutung medikamentös zu stoppen. Falls die medikamentöre Therapie durch die Einnahme von Gerinnungsfaktoren nicht ausreicht, können operative Maßnahmen durchgeführt werden.

Auch die Behandlung von Gerinnungsstörungen, die einen Risikofaktor für die Entwicklung von Hirnblutungen darstellen, ist wichtig. Eine Möglichkeit bietet die Substitutionstherapie, also die Behandlung von Blutungen durch den Ersatz fehlender Gerinnungsfaktoren. Bei einer Hirnblutung unter Heparinbehandlung kann als Gegenmittel Protaminsulfat verabreicht werden. Oftmals besteht das therapeutische Dilemma, dass Patienten, die unter langjähriger Antikoagulantientherapie stehen, diese nicht plötzlich absetzen können, sondern bspw. aufgrund künstlicher Herzklappen und einem dadurch erhöhten Risiko von Ablagerung von Blutgerinnseln auch weiterhin auf die Therapie angewiesen sind.
Es gibt Studien, die ein noch nicht zugelassenes Medikament, rekombinanter Faktor 7a, untersuchen, das in ersten Untersuchungen die Rate der Nachblutungen bei Gabe innerhalb der ersten Stunden nach der Blutung reduzieren konnte.

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Abhängig von Blutungslage und –größe, sowie des Alters und der Bewusstseinslage des Patienten können Blutungen auch chirurgisch entfernt werden.
Vor allem bei Blutungen im Hirnstammbereich, bei denen die Gefahr des Einklemmens der lebenswichtigen Zentren für Atmung und Kreislauf droht, kommt eine Operation in Frage. Es gibt allerdings wenige Angaben zu Vor- und Nachteilen einer Operation gegenüber der konservativen Therapie einer intrazerebralen Blutung. Gefäßfehlbildungen im Gehirn, bspw. Kavernome, die für eine ICB verantwortlich sind, müssen frühzeitig behoben werden, um eine wiederholte Blutung auszuschließen. Auch dies kann operativ erfolgen. Das Nutzen-Risikoverhältnis eines chirurgischen Eingriffs muss aus diesem Grund für das Individuum entschieden werden.

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Weitere Therapiemöglichkeiten bei Hirnblutungen sind Folgende:

• Da bei großen intrazerebralen Blutungen bei etwa 10% der Betroffenen auch epileptische Anfälle auftreten können, werden antiepileptische Medikamente prophylaktisch oder beim Auftreten eines Anfalls verabreicht.
• Der Blutzucker sollte im Normbereich gehalten und ein Ansteigen (Hyperglykämie) vermieden werden.
• Falls sich die mit Nervenwasser (Liquor cerebrospinalis), gefüllten Räume des Gehirns (Ventrikel) zunehmend erweitern, kann operativ ein künstlicher Abfluss (Drainage) angelegt werden, um den Druck zu senken und somit Massenverschiebungen des Gehirns und Einklemmungen zu verhindern.

An die Therapiemaßnahmen können sich folgende Nachbehandlungen schließen:

• Krankengymnastik,
• Logopädie und
• Ergotherapie

Grundsätzlich gilt, dass nicht alle Patienten mit einer bestehenden Hirnblutung von einer operativen Therapie profitieren. Deshalb gilt es in jedem Fall genau abzuwägen, ob bei diesem Patienten eine OP-Indikation vorliegt oder nicht. In den meisten Fällen gilt eine Blutung erst dann als operationswürdig, wenn sie zu einer neurologischen Störung führt. Dies setzt voraus, dass in den Schädel so viel Blut geflossen ist, dass nun bestimmte Bereiche des Gehirns weggedrückt werden und ihrer eigentlichen Funktion nicht mehr nachkommen können. Man spricht hierbei dann von einer symptomatischen Hirnblutung. Des Weiteren muss man hierbei zwischen der genauen Lage der Blutung unterscheiden, da eine operative Ausräumung des Blutes nur dann möglich ist, wenn die Blutungsursache möglichst oberflächlich oder direkt im Kleinhirn liegt.

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In fast allen Fällen geht die operativen Therapie einer Hirnblutung mit der Eröffnung der Schädeldecke, der sog. Kraniotomie, einher. Hierzu werden zunächst die Haare im OP-Bereich weg rasiert. Nun wird, selbstverständlich unter Vollnarkose, die Haut in diesem Bereich vorsichtig von dem Schädelknochen gelöst und beiseite geklappt. Nun erfolgt die eigentliche Eröffnung des Schädels, in dem man mit einer entsprechenden Säge, den Schädelknochen eröffnet. Es folgt anschließend die Ausräumung des Blutes und die Versorgung des verletzten Gefäßes. Sobald der Chirurg sich sicher ist, dass alle Gefäße gut versorgt sind, wird der Schädel wieder verschlossen. Die ausgesägte Knochenplatte wird hierbei entweder über Platten oder Drähte am restlichen Schädel verankert und die Haut angenäht. In den meisten Fällen ist nach dem Nachwachsen der Haare von der Operation nichts mehr zu sehen.

Es ist schwer einen genauen Zeitrahmen für die Operation einer Hirnblutung zu beschreiben, da diese von verschiedenen Faktoren abhängt. Hierzu gehören neben der Lokalisation der Blutung und dem Ausmaß auch weitere Umstände, wie die Erfahrung des Chirurgen oder etwaigen Komplikationen. In der Regel kann man jedoch von einer allgemeinen Dauer zwischen zwei und acht Stunden sprechen. In Einzelfällen kann die OP-Dauer jedoch stark von dieser Angabe abweichen.

Da die operative Therapie einer Hirnblutung fast immer mit der Eröffnung des Schädelknochens einhergeht, ist eine solche Operation natürlich auch mit gewissen Risiken behaftet. Zum einen besteht bei Hirnoperationen immer die Möglichkeit, dass bestimmte Gehirnregionen während des Eingriffs beschädigt werden und möglicherweise Funktionsausfälle zur Folge haben. Eine solche Komplikation ist jedoch vergleichsweise sehr selten. Des Weiteren ist es möglich, dass die Patienten während des Eingriffs einen epileptischen Anfall haben, der jedoch gut und schnell behandelt werden kann. Auch besteht das Risiko im Anschluss an die Operation Nachblutungen zu haben, sofern nicht alle Gefäße adäquat versorgt oder während der Operation verletzt wurden.

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