Was sind die Ursachen für eine Hirnblutung?

Bei einer Hirnblutung (intrakraniellen Blutung) kommt es zu einer Blutung innerhalb des Schädels. Hierbei unterscheidet man eine intrazerebrale Blutung (Einblutung in das Hirngewebe) von einer Subarachnoidalblutung (Einblutung zwischen mittlerer und innerer Hirnhautschicht) unterscheidet.

In beiden Fällen kommt es durch die Einblutung zu einer Kompression umliegender Hirnareale, einer Minderversorgung des durch das betroffene Gefäß versorgten Hirngewebes mit Blut und einem Druckanstieg innerhalb des Schädels. Die Ursachen für eine Hirnblutung sind vielfältig. Neben Traumata (Sturz, Schlag) können unter anderem auch Gefäßerkrankungen, Tumore und Gerinnungsstörungen Auslöser einer Hirnblutung sein.

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Es gibt zahlreiche Ursachen für eine Hirnblutung. Dabei kann man traumatische von nicht-traumatischen Ursachen unterscheiden:

• Schädel-Hirn-Traumata (Sturz, Schlag, Verkehrsunfall)

• Aneurysmen (Ausstülpung der Gefäßwände)

• Hypertensive Mikroangiopathie (Gefäßwandschädigung durch Bluthochdruck)

• (Hirn-)Tumore

• Gerinnungsstörungen (mit erhöhter Blutungsneigung)

• Amyloidangiopathie (Erkrankung mit Ablagerung von Proteinen in den Gefäßen des Gehirns, wodurch Stenosen - Verengungen der Gefäße - und Aneurysmen  - Ausstülpungen der Gefäßwand - entstehen)

• Angeborene Gefäßmissbildungen (z.B. AV-Malformation mit Ausbildung mit Kurzschlussverbindungen zwischen Arterien und Venen im Gehirn)

• Vaskulitiden (chronische Entzündungen der Gefäßwände)

Eine häufige Ursache für Hirnblutungen sind Schädel-Hirn-Traumata (SHT). Dabei kommt es im Rahmen von schweren Stürzen oder Schlägen auf den Schädel zur Ruptur der Hirngefäße und folglich zu einer Einblutung ins Hirngewebe.

Man unterscheidet primäre von sekundären Hirnschäden bei Schädel-Hirn-Traumata. Zunächst kommt es durch die Krafteinwirkung im Rahmen eines Sturzes bzw. Schlags zu einer Fraktur des Schädels und einer Kompression bzw. Schädigung des darunter liegenden Hirngewebes (primäre Hirnschäden). Durch eine Ruptur der oberflächlich verlaufenden Hirngefäße entsteht darüber hinaus häufig eine Einblutung in das Gewebe.

Die sekundären Hirnschäden beschreiben die Komplikationen eines Schädel-Hirn-Traumas, die im weiteren Verlauf auftreten. Diese können sowohl direkt im Anschluss an das Trauma als auch erst nach wenigen Tagen bis Wochen auftreten. Zu den sekundären Hirnschäden zählen Hämatome (Blutansammlung), Hirnödeme (Schwellung des Gewebes aufgrund einer Einlagerung von Flüssigkeit), Hirnschwellung, Hypoxie (Sauerstoffarmut) und Hypotension (niedriger Blutdruck).

Vor allem durch den Druckanstieg durch Hämatome, Hirnödeme oder eine Hirnschwellung besteht die Gefahr einer Einklemmung von Hirnstamm und Mittelhirn im knöchernen Schädel mit Ausfall lebenswichtiger Funktionen (z.B. durch Kompression des Atemzentrums).

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Eine weitere häufige Ursache von Hirnblutungen sind Gefäßschädigungen durch einen chronischen Bluthochdruck (hypertensive Mikroangiopathie). Durch die dauerhaft erhöhten Blutdruckwerte kommt es zu einem arteriosklerotischen Umbau mit einer Verhärtung der Gefäßwände (Zunahme der Wanddicke). Dieser Prozess wird durch andere Risikofaktoren (wie zum Beispiel Diabetes Mellitus, Rauchen oder erhöhte LDL-Cholesterin-Konzentrationen) verstärkt.

Die Gefäße verlieren dadurch die Möglichkeit der Regulation des Gefäßdurchmessers je nach Blutdruckwert. Im finalen Stadium dieses Prozesses werden die verkalkten Gefäßwände brüchig, wodurch die Entstehung von Aneurysmen (Ausstülpung der Gefäßwand) oder Blutgerinnsel begünstig wird. Durch die geschwächte Wandstabilität besteht dadurch gleichzeitig ein erhöhtes Risiko für eine Ruptur der Gefäßwand. Häufig sind davon die kleinen, hirnversorgenden Gefäße betroffen.

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Aneurysmen stellen die mit Abstand häufigste Ursache für eine Subarachnoidalblutung (SAB) dar. Dabei kommt es zu einer Einblutung aus den die Hirnhäute versorgenden Gefäßen in die oberflächlichen Schichten des Hirngewebes. Bei Aneurysmen handelt es sich um eine Aussackung eines Blutgefäßes, wodurch die Gefäßwände zusätzlich gedehnt und dünner werden. In der Folge besteht ein erhöhtes Risiko einer Ruptur der Gefäßwand mit Einblutung in das umliegende Gewebe.  

Es gibt zahlreiche Ursachen für die Entstehung von Aneurysmen. Ein Großteil davon ist bereits bei Geburt veranlagt und wird im Laufe des Lebens durch Risikofaktoren (z.B. Bluthochdruck, Rauchen) verstärkt. Vor allem ein chronisch erhöhter Blutdruck führt zu einer weiteren Aufdehnung und Ausstülpung des Gefäßes. Bei sehr hohen Blutdruckwerten kann die Gefäßwand den Blutdruck nicht mehr kompensieren und es kommt zur Ruptur. Dabei macht ein Aneurysma vor Ruptur in der Regel keine Beschwerden und Symptome und ist daher schwer zu diagnostizieren.

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Eine weitere Ursache für Hirnblutungen stellen Tumore dar. Auch in das Gehirn metastasierte Tumore können zu Hirnblutungen führen. Durch ihr zum Teil verdrängendes Wachstum können sie die umliegenden Gefäßwände schädigen und infiltrieren (durchdringen). Dadurch besteht ein erhöhtes Risiko für eine Einblutung in das Hirngewebe. Hirnblutungen können dabei das erste Symptom für Hirntumore oder Hirnmetastasen darstellen.

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Zahlreiche Gerinnungsstörungen erhöhen auch das Risiko für eine Hirnblutung. Durch eine erhöhte Blutungsneigung können bereits leichte Läsionen oder Frakturen im Bereich des Schädels zu massiven Blutungen führen. Das liegt daran, dass bei einer erhöhten Blutungsneigung bereits sehr kleine Wanddefekte nicht verschlossen werden können und die Blutung dadurch nicht gestillt wird.

Man unterscheidet medikamentös induzierte Gerinnungsstörungen von angeborenen Gerinnungsstörungen. Medikamente, die zu einer erhöhten Blutungsneigung führen, sind unter anderem Blutverdünner (Antikoagulantien) wie Heparin, Marcumar, Apixaban und Rivaroxaban. Auch Thrombozytenaggregationshemmer wie ASS oder Clopidogrel können durch eine erhöhte Blutungsneigung eine Hirnblutung begünstigen.

Angeborene Gerinnungsstörungen mit einer erhöhten Blutungsneigung sind unter anderem Erkrankungen der Blutplättchen (Thrombozytopathien bzw. -penien), Hämophilien (Bluterkrankheit) oder das vWF-Syndrom.

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Zahlreichen Untersuchung und Studien zufolge ist das Risiko für eine Hirnblutung bei einem langfristig hohen Alkoholkonsum (Frauen > 12g Alkohol am Tag, Männer > 24g Alkohol am Tag) erhöht. Die genauen Mechanismen sind dabei noch nicht vollständig geklärt.

Zusätzlich besteht bei hohem Alkoholkonsum ein erhöhtes Risiko für Stürze. Dabei sind im alkoholisiertem Zustand die Schutzreflexe vermindert, wodurch auch schwere Stürze auf den Kopf möglich sind. In der Folge ist in manchen Fällen das Auftreten von Schädel-Hirn-Traumata mit Einblutungen in das Hirngewebe möglich.

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Im Vergleich zum Erwachsenen stellen chronisch erhöhte Blutdruckwerte oder Tumore in der Regel keine Risikofaktoren für Hirnblutungen beim Neugeborenen dar. Häufige Ursachen sind beim Neugeborenen angeborene Gerinnungsstörungen oder Traumata. Vor allem Stürze auf den Kopf oder Schläge gegen den Schädel können beim Neugeborenen bereits zur Ruptur der Hirngefäße und Blutungen führen. Vor allem innerhalb der ersten Tage bis Wochen nach der Geburt ist das Risiko besonders hoch, da die Entwicklung der Gefäßwände noch nicht vollständig abgeschlossen ist.

Angeborene Gerinnungsstörungen, die mit einer erhöhten Blutungsneigung einhergehen, sind unter anderem Hämophilie A/B, von-Willebrandt-Jürgens-Syndrom oder Faktor-V-Leiden.

Die Diagnose einer Hirnblutung bei Neugeborenen fällt häufig schwer, da die typischen Symptome bei Neugeborenen nur schwer zu diagnostizieren sind.

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