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Subarachnoidalblutung

Einleitung

Eine Subarachnoidalblutung, kurz SAB genannt, beschreibt eine Einblutung in den sogenannten Subarachnoidalraum im Schädel aufgrund eines gerissenen Blutgefäßes. Es handelt sich dabei um einen medizinischen Notfall, der umgehend ärztlich behandelt werden sollte.

Symptome

Der Schädel kann sich, bedingt durch den Knochen, nicht ausdehnen, sodass jegliche Druckerhöhung zu massiven Symptomen führt, da das Gehirn wenig Möglichkeit hat, dem Druck auszuweichen und die Hirnhäute sich nicht dehnen können. Der erhöhte Druck im Gehirn kann durch Kompression wichtiger Kreislaufzentren im Hirnstamm zum schnellen Tod führen.

Etwa 50% der Betroffenen berichten von heftigsten Kopfschmerzen, die wohl durch die Dehnungs-bedingte Reizung der äußerst schmerzempfindlichen Meningen erklärt werden kann.

Ein weiteres Symptom ist auftretende Bewusstlosigkeit, die durch den ansteigenden Druck innerhalb des Schädels und auf die Gehirnstrukturen entstehen kann. Ein weiterer Grund für Bewusstlosigkeit und auch den Tod ist das sekundäre Auftreten von massiven reaktiven Gefäßverengungen (Vasospasmen), die zu einer Unterversorgung der Hirnstrukturen mit Blut (und damit lebenswichtigem Sauerstoff) führen. Dies zieht ein Absterben von Hirnarealen nach sich (Ischämie).

Nackensteifigkeit und Erbrechen sind weitere Indikatoren für eine Sucharchanoidalblutung, allerdings ist eine differentialdiagnostische Abklärung (ist es wirklich eine SAB oder können die vorliegenden Symptome auch für andere Erkrankungen sprechen?) essentiell.

Die SAB (Sucharchanoidalblutung) wird klinisch nach Hunt und Hess in die Schweregrade 1 bis 5 (I bis V) untergliedert, anhand derer man die Ausprägung ermitteln kann.

Für weitere Informationen lesen Sie auch: Symptome bei einer Hirnblutung 

Therapie

Der Patient wird bei Diagnose einer SAB (Subarachnoidalblutung) sofort auf die Intensivstation verlegt und dort medikamentös versorgt (Medikamente gegen Hirnschwellung und Gefäßkrämpfe).

Zur Vermeidung einer erneut auftretenden Blutung (Rezidivblutung) wird operativ behandelt:

  • Clipping: Verschluss des Aneurysmas durch eine Klemme
  • Coiling: Verödung des Aneurysmas durch Einführung einer Platinspirale (folgende Gerinnungsvorgänge führen zur Verödung)

Lesen Sie mehr zum Thema: Therapie einer Hirnblutung

Therapie eines zu hohen Blutdruck

Neben der akuten Behandlung durch das Coiling oder Clipping ist es auch wichtig sogenannte Risikofaktoren zu behandeln. Ein zu hoher Blutdruck gehört zu diesen Faktoren. Problematisch ist dabei allerdings, dass die Behandlung eines hohen Blutdrucks teilweise einen zu niedrigen Blutdruck verursachen kann. Dieser kann nach der vorher stattgefundenen Blutung zu einer Gefäßverengung und damit zu einer Minderdurchblutung (Ischämie) führen kann.
Daher sind sich viele Ärzte nicht ganz einig ab welchen Blutdruckwerten eine Therapie des Blutdrucks stattfinden sollte. Ein gängiges Arzneimittel ist hier beispielsweise Urapidil.

Prognose

Etwa 1/3 aller Betroffenen überlebt eine solche Blutung ohne große körperliche und geistige Einschränkungen.
Die anderen 2/3 der Patienten behalten leider Schädigungen am Gehirn oder versterben vor allem an der Kompression lebenswichtiger Zentren im Hirnstamm (Atemzentrum, Kreislaufzentrum) oder Sauerstoffunterversorgung (Ischämie) lebenswichtiger Hirnareale durch Vasospasmen.

Lesen Sie mehr zum Thema: Wie sehen die Heilungschancen nach einer Hirnblutung aus?

Ursachen

Hierbei handelt es sich also um eine Einblutung in den Raum, der zwischen Spinnengewebshaut (Arachnoidea) und weicher Hirnhaut (Pia mater) liegt und mit Liquor gefüllt ist.
Eine solche Blutung entsteht zumeist durch ein plötzlich gerissenes Blutgefäß (in diesem Fall: Arterie). Grund für diese Riss (med. Ruptur) ist zumeist ein sogenanntes Aneurysma.

Ein Aneurysma beschreibt eine Aussackung der Blutgefäßwand, bei der die Hauptkomplikation darin besteht, dass sie jederzeit reißen kann. Bis dahin bleibt eine solche Aussackung meist asymptomatisch, der Patient hat also keine Beschwerden.
Aneurysmen können sowohl erworben, als auch angeboren sein. Erworbene Aneurysmen entstehen meist infolge krankhafter Veränderung der Arterienwand in Form von Kalkablagerung, was als Atherosklerose (auch: Arteriosklerose) bezeichnet wird.

Reißt also eine solche Gefäßaussackung, tritt Blut aus der Arterie in den Subarachnoidalraum ein. Aufgrund des hohen Drucks in den arteriellen Blutgefäßen, wird das Blut mit hohem Druck hineingepumpt, es tritt also in kürzester Zeit viel Blut aus dem Gefäß in den Subarachnoidalraum.

Diagnose

Da die Subarachnoidalblutung ein sehr akutes Krankheitsbild mit unter Umständen schwerwiegenden Komplikationen ist, ist es entscheidend eine schnelle Diagnose zu sichern. Daher wird in erster Linie eine  Computer-Tomographie angefertigt, da dieses Verfahren in den meisten Fällen schnell die Diagnose bestätigt. In einigen Fällen kann auch ein MRT hilfreich sein. Zur Darstellung und Lokalisation kann eine sogenannte Digitale Subktraktionsangiographie (DSA), bei der meistens über ein Gefäß in der Leiste ein Katheter bis zur vermuteten Blutung vorgeschoben und mit Kontrastmittel die Gefäße im Röntgenbild sichtbar gemacht werden. Der Vorteil bei diesem Verfahren ist die Möglichkeit unter bestimmten Voraussetzungen direkt vor Ort behandeln zu können.

Erbringt das CT (Computer-Tomographie) kein Ergebnis, kann gegebenfalls eine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Hierbei wird Nervernwasser (Liquor) aus dem Subarachnoidalraum entnommen. Anschließend kann,per Blickdiagnose, bestimmt werden, ob sich Blut im Liquor befindet. Wie bei jedem Eingriff besteht auch hier ein gewisses Risiko für den Patienten, zum anderen kann hierbei nicht die Lokalisation der Blutung im Kopf bestimmt werden.

CT

Die Computertomograhie ist die sensitivste Diagnostikform für die Subarachnoidalblutung. Das bedeutet, dass ca. 95% der Blutungen im CT erkannt werden. Der Grund hierfür ist, dass das CT besonders gut akute Blutungen darstellen kann, was ja bei der Subarachnoidalblutung meist der Fall ist.

Bei dieser Form von Bildgebung werden viele Schnittbilder angefertigt. Beachtet werden muss, dass ein CT im Vergleich zu anderen Bildgebungsverfahren eine vergleichsweise hohe Strahlenbelastung mit sich bringt. Dies spielt allerdings angesichts des großen Vorteils der schnellen Diagnose eine untergeordnete Rolle.

MRT vom Gehirn

Gelegentlich bietet das CT des Gehirns nicht ausreichend Ausschluss, ob es sich um eine Subarachnoidalblutung handelt oder um etwas anderes. In diesem Fall kann eine Magnet-Resonanz-Tomographie weiterhelfen. Der Vorteil von diesem Schnittbildverfahren ist, dass sogenannte subakute Blutungen erkannt werden. Besteht also keine starke Blutung, die akut zu neurologischem Beeinträchtigungen führt, sondern „nur“ eine kleine Blutung, die z.B über mehrere Tage langsam weiter blutet, kann diese im MRT gut erkannt werden.

Einteilung nach Hunt und Hess

Die Einteilung nach Hunt und Hess orientiert sich an den Symptomen des Patienten und wird in Grad 1 bis Grad 5 eingeteilt. Grad 5 ist dabei die schwerste Form und geht mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zu Versterben einher. Patienten mit einem Grad 1 nach dieser Einteilung sind hierbei recht unauffällig und haben in der Regel nur leichte Kopfschmerzen. Patienten, die in Grad 5 eingeteilt werden liegen hingegen im Koma. Die Einteilung nach Hunt und Hess ist gängiger als die nach Fisher.

Einteilung nach Fisher

Eine Möglichkeit die Subarachnoidalblutung einzuteilen ist die Einteilung nach Fisher. Diese basiert auf den CT-Bildern. Es gibt eine alte und eine modifizierte Variante, wobei die modifizierte Variante in Grad 0 bis Grad 4 eingeteilt wird. Dabei spielen die Breite der Blutung und das Einbluten in den mit Nervenwasser gefüllten Ventrikel als Kriterien eine Rolle. Grad 4 beschreibt als schwerste Form beispielsweise eine Subarachnoidalblutung, die breiter als 1mm ist und in einen Ventrikel eingeblutet hat. Heutzutage wird die Fisher-Einteilung nicht mehr standardmäßig verwendet.

Subarachnoidalblutung oder Schlaganfall - Wo liegen die Unterscheide?

Bei einem Schlaganfall handelt es sich allgemein um eine Durchblutungsstörung des Gehirns. Diese kann sowohl durch eine Minderdurchblutung (Ischämie), als auch durch eine übermäßige Blutung verursacht werden. Bei letzteren Blutungen handelt es sich dabei häufig um Subarachnoidalblutungen. Diese machen als Ursache ca. 10% aller Schlaganfälle aus.

Bei der Subarachnoidalblutung handelt es sich immer um eine Blutung in den mit Nervenwasser gefüllten Subarachnoidalraum, die durch eine Gefäßaussackung oder einen Unfall mit Kopfverletzung entstehen kann.

Vorkommen in der Bevölkerung (Epidemiologie)

Die Subarachnoidalblutung zählt zum Krankheitsbild des Schlaganfalls (Apoplex, Hirnschlag), sie macht etwa 5-10 % der Ursachen für Schlaganfälle aus.
Die Inzidenz (Vorkommen) in Industrienationen liegt bei etwa 15:100.000, am häufigsten betroffen sind Männer und Frauen im Alter zwischen 40 und 60 Jahren.

Lesen Sie mehr zum Thema: Hirnschlag

Anatomische Grundlagen des menschlichen Schädels

Zum Verständnis der Lokalisation soll hier kurz auf die Hirnhäute eingegangen werden:

Hirnhäute (Meningen) & Spalträume
Die äußerste Schicht des menschlichen Schädels ist der sogenannte „Skalp“, also die Kopfschwarte. Sie ist von Außen sichtbar und im Regelfall von Haaren bedeckt. Unter dieser Kopfschwarte liegt der Schädelknochen (Schädelkalotte).
An diesen schließt sich nach innen hin die harte Hirnhaut (Dura mater, auch: Pachymeninx = dicke Hirnhaut) an, sie besteht definitionsgemäß aus 2 Blättern, von denen das Äußere mit dem Schädelknochen verwachsen ist.
Der harten Hirnhaut liegt von innen die Leptomeninx (dünne oder weiche Hirnhaut) an.
Sie besteht aus 2 Anteilen: Arachnoidea (Spinngewebshaut) und Pia mater (weiche Hirnhaut). Die Pater mater liegt dem Gehirn direkt an.

Es gibt also von Außen nach innen folgende Hirnhäute:

  1. Dura mater mit zwei Blättern (harte Hirnhaut)
  2. Arachnoidea (Spinngewebshaut)
  3. Pia mater (weiche Hirnhaut)

Obwohl man nun meinen sollte, dass es zwischen all diesen Häuten ja auch kleine Spalträume gibt, ist das im Gehirn normalerweise nicht der Fall.
Ein Raum zwischen Schädelkalotte und äußerem Blatt der Dura mater (Epiduralraum, „epi“ – griechisch: darüber, also „Raum über der Dura mater) entsteht nur bei einer Einblutung aus einem Blutgefäß.
Ebenso verhält es sich mit dem Raum zwischen innerem Blatt der Dura mater und Arachnoidea (Subduralraum, „sub“ – lateinisch: unter, also: „Raum unter der Dura mater).
Eine Ausnahme bildet der Raum zwischen Arachnoidea und Pia mater (Subarachnoidalraum, also „Raum unter der Arachnoidea). Er ist immer vorhanden und enthält das Hirnwasser (Liquor cerebrospinalis), welches Gehirn und Rückenmark (also die Anteile des Zentralnervensystems) umspült.

Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 15.11.2018
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