Osteochondrosis dissecans

Synonyme

Knochennekrose, Knochensterben, Morbus Ahlbäck, Aseptische Knochennekrose, Gelenkmaus, Dissekat, Osteochondritis dissecans, Osteonekrose, OD, dissezierende Osteochondrose, Osteochondrose

Definition

Die Osteochondrosis dissecans (OD) ist eine häufig im Wachstumsalter und jungem Erwachsenenalter auftretende Erkrankung, die zu ca. 85% das Kniegelenkes betrifft. Im Verlauf dieser Erkrankung kommt es zu einem knorpelnahen Knochensterben, wobei sich ein über dem betroffenen Knochenbezirk befindliches Knorpelstück aus seinem Verbund lösen kann (freier Gelenkkörper Gelenkmaus, Dissekat).

Anatomie

Das Kniegelenk wird aus dem Ober- und Unterschenkelknochen sowie der Kniescheibe gebildet. Die Osteochondrosis dissecans betrifft ganz vorwiegend den gelenkbildenden Oberschenkelknochen (Femurcondylen). Meistens ist der seitliche Anteil der inneren (medialen) Femurcondyle betroffen aber auch die äußere Femurcondyle oder die Kniescheibenrückfläche können betroffen sein.

Abbildung Kniegelenk

  1. Oberschenkelmuskulatur (Musculsus quadriceps femoris)
  2. Oberschenkelknochen (Femur)
  3. Oberschenkelsehne (Quadricepssehne)
  4. Kniescheibe (Patella)
  5. Kniescheibensehne (Patellasehne)
  6. Kniescheibensehnenansatz (Tuberositas tibiae)
  7. Schienbein (Tibia)
  8. Wadenbein (Fibula)

 

 

Ursachen

Die Ursache für die Ausbildung einer Osteochondrosis dissecans ist weitgehend unbekannt (ideopatisch). Eine der bestehenden und am weitesten akzeptierten Theorien sieht in wiederkehrenden Impulsbelastungen des Kniegelenkes die Ursache für die Ausbildung einer Osteochondrosis dissecans. Es soll sich demnach um eine mechanische Schädigung des Kniegelenkes handeln, wie sie im Sport bei wiederkehrenden Abstop- oder Stoßbewegungen auftreten können. Andere Theorien beschreiben eine Ernährungs- und /oder Durchblutungsstörung des Kniegelenksknochens, Fehlbelastungen, Verknöcherungsstörungen und genetische Einflüsse. Keine Theorie kann jedoch bisher die Osteochondrosis dissecans wirklich erklären.

Symptome der Osteochondrosis dissecans

Eine richtungsweisende Krankengeschichte bei der Osteochondrosis dissecans (Anamnese) gibt es nicht. Häufiger handelt es sich um sportlich engagierte Jugendliche und junge Erwachsene die unter den Symptomen leiden.

In der frühen Erkrankungsphase der Osteochondrosis dissecans liegen noch keine charakteristischen Symptome und Beschwerden vor. Von dem zunehmenden Knochensterben wird zunächst nichts bemerkt. Zufallsbefunde auf Röntgenaufnahmen des Kniegelenkes sind möglich.

Später können Patienten mit einer Osteochondrosis dissecans unter einem belastungsabhängigen Kniegelenksschmerz leiden. Dieser Schmerz ist uncharakteristisch und für den Patienten schwer zu beschreiben. Abbauprodukte des Knorpels können zu Schleimhautentzündungen (Synovialitis / Synovitis) und Gelenkergüssen führen. Hat sich letztendlich eine Gelenkmaus gebildet, kann es zu Symptomen wie Einklemmungserscheinungen und Blockierungserscheinungen bei der Kniegelenksbewegung kommen (Streck- und Beugehemmung). Durch die Gelenkmaus kann der gesunde Kniegelenksknorpel geschädigt werden. Eine Osteochondrosis dissecans Erkrankung wird zu den Präarthrosen gerechnet, d.h. als Folge dieser Erkrankung kann sich schneller als gewöhnlich mit zunehmendem Alter einer Kniegelenksarthrose (Gonarthrose) ausbilden.
In ca 25 % kann eine beidseitige Erkrankung bestehen. Diese muss zeitlich nicht exakt miteinander korrelieren.

Abbildung Osteochondrosis dissecans

  1. Kniescheibe (Patella)
  2. Gelenkmaus = freier Gelenkkörper
  3. Schienbein (Tibia)
  4. Oberschenkelknochen (Femur)
  5. Gelenkknorpel

Pathologie

Aus also weitgehend unbekannter Ursache kommt es in einem umschriebenen, Knorpel tragenden Knochenbezirk des Kniegelenkes zu einem schleichenden Knochensterben. Meistens ist der umschriebene Bezirk nicht größer als ein Kirsch- oder Pflaumenkern.
Seltener kann er auch mehrere Quadratzentimeter groß sein. In sehr frühen Phasen der Erkrankung sind nur sehr diskrete Knochenveränderungen nachweisbar. Später kommt es zu einer scharfen Abgrenzung (Demarkation) des absterbenden Knochengewebes zum gesunden Knochengewebe, welche an einer Knochenverdichtung (Sklerosesaum) erkennbar ist. Die Blutversorgung ist nun völlig abgeschnitten.

Durch das Knochensterben verliert die dazugehörige Knorpelregion zunehmend die Bindung zu ihrem knöchernen Untergrund. Schreitet die Osteochondrosis dissecans weiter fort, lockert sich ein Knorpelstück (Dissekat) oder ein Knorpel-/Knochenstück vollends aus dem übrigen Knorpelverbund. Eine zunächst noch bindegewebige Verbindung kann das Dissekat letztendlich nicht mehr halten, was zur Bildung eines freien Gelenkkörpers führt. Man spricht in diesem Fall auch gern von einer Gelenkmaus. Den dazu gehörigen abgestorbenen Knochenbezirk bezeichnet man als Mausbett.

Stadien

Die Osteochondrosis dissecans wird in verschiedene Stadien unterteilt.

Diese Stadien dienen vor allem der Diagnostik und werden mithilfe von Röntgenuntersuchungen bewiesen. Äußert ein Patient beispielsweise Belastungs-abhängige Schmerzen, so kann mittels der Röntgenuntersuchung festgestellt werden ob die Osteochondrisos dissecans sich in einem Anfangsstadium befindet oder ob die Erkrankung bereits weiter fortgeschritten ist.

Insgesamt unterscheidet man drei unterschiedliche Erkrankungsstadien, die typischerweise nacheinander durchlaufen werden. Es kann jedoch sein dass ein Patient das erste Stadium als weniger schlimm empfindet und deshalb erst im zweiten Stadium der Osteochondrosis dissecans einen Arzt aufsucht. In diesem Fall wird die Krankheit in Stadium 2 diagnostiziert, was nicht bedeutet, dass das erste Stadium nicht durchlaufen wurde.

Stadium 1 wird jedoch als das sogenannte Schlummerstadium bezeichnet, da es bei vielen Patienten unbemerkt bleibt. In diesem Schlummerstadium beginnt die Erkrankung allmählich. In diesem ersten Stadium kommt es aufgrund einer schlechten Durchblutung dazu, dass ein Entzündungsprozess im Knochen entsteht. Hierbei werden die Knochenzellen angegriffen. Man beschreibt dieses erste Stadium der Osteochondrosis dissecans in der Medizin als ossale Demarkierung (Abgrenzung zwischen zerstörtem entzündetem Knochen und gesundem Knochen).

Dieses Stadium kann auch in 2 Stadien unterteilt werden. In diesem Fall wird das Stadium 1 als beginnender Entzündungsprozess angesehen, wobei der Knochen im Röntgenbild noch normal erscheint und das Stadium 2 der Osteochondrosis dissecans ist dann das Stadium der sichtbaren ossalen Demarkierung. Geht man insgesamt von 3 Stadien aus, so folgt auf das Schlummerstadium nun das Stadium 2 der Osteochondrosis dissecans. In diesem Stadium 2 sieht man im Röntgenbild ganz klar, dass der kaputte Knochen sich vom gesunden Knochen löst und nicht mehr mit Blut versorgt wird und dementsprechend nicht mehr lebensfähig ist.
Die Knorpelschicht kann ebenfalls betroffen sein und entweder leicht aufgequollen (ödematös) sein oder ebenfalls geschädigte Anteile haben.

Im Stadium 3 der Osteochondrosis dissecans sieht man dann ein Loch in dem Bereich in dem sich das abgestorbene Knochenstück befand (sog. Mausbett oder leeres Dissekatbett), das Knochenstück selbst bleibt als abgestorbenes Knochenstücken (sog. Dissekat oder Gelenkmaus) zurück.

Autoren, die von 4 Stadien bei der Osteochondrosis dissecans ausgehen, bezeichnen dieses letzte Stadium als Stadium 4, das oben erwähnte Stadium 2 wird dann als 3. Stadium angesehen.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Stadien der Osteochondrosis dissecans

Ausschlusserkrankungen

Ausschlußerkrankungen:

Zu den Ausschlusserkrankungen gehören:

Klassifikation

Röntgenstadien nach Rodegerdts et al. (1979):

  • Stadium I: Schlummerstadium (Nachweis nur im MRT möglich)
  • Stadium II: Deutliche Aufhellung
  • Stadium III: Abgrenzung des OD Bezirks durch sklerotische Randzone
  • Stadium IV: Freier Gelenkkörper

Am Sprunggelenk

Die Osteochondrosis dissecans am Sprunggelenk ist eine seltene Erkrankung, nur in etwa 5 Prozent aller Fälle ist das Sprunggelenk betroffen, häufiger kommt die Erkrankung am Knie oder am Ellenbogen vor. Verursacht wird die Osteochondrosis dissecans am Sprunggelenk wahrscheinlich durch wiederholte Umknickverletzungen, wird also durch traumatische Knorpel- und Knochenschäden ausgelöst. Starke sportliche Belastungen beim Kind oder Jugendlichen scheinen das Risiko der Osteochondrosis dissecans zu erhöhen.

Bei Kindern mit Osteochondrosis dissecans unterstützt meist schon eine sechswöchige Ruhigstellung des Sprunggelenks die natürliche Heilung. Bei Erwachsenen ist es häufig unvermeidlich, im Rahmen einer Sprunggelenkspiegelung (Arthroskopie) eine operative Refixierung oder eine Knochentransplantation durchzuführen.

Die Erkrankung wird häufig zunächst durch Schmerzen in der Tiefe des oberen Sprunggelenkes bemerkt. Die Schmerzen nehmen typischerweise unter Belastung zu und lassen in Ruhe wieder nach. Nur selten zeigt sich die Osteochondrosis dissecans durch klar abgrenzbare Schmerzen oder Blockaden. Manchmal bestehen auch keine Beschwerden und die Erkrankung wird zufällig entdeckt. Die Erkrankung erhöht das Risiko an einem Sprunggelenkverschleiß (Arthrose) zu erkranken, da es zu Schäden an Knochen und Knorpel kommt. Um dies zu vermeiden, sollte die Behandlung einer Osteochondrosis dissecans am Sprunggelenk möglichst früh beginnen.

Am Talus

Bei einer Osteochondrosis dissecans des Sprunggelenks sind meist bestimmte Bereiche des Talus (Sprungbein) betroffen. Der Talus ist ein kurzer Knochen und Bestandteil des Sprunggelenks und der Fußwurzel. Er verbindet den Fuß mit dem Bein und liegt zwischen der Knöchelgabel (Malleolengabel) und dem Fersenbein (Calcaneus). Auf der Oberseite des Talus befindet sich die Trochlea tali (Sprungbeinrolle), die mittig eingewölbt ist und prominente Seitenränder aufweist. Eine Osteochondrosis dissecans betrifft diese oberen Kanten des Talus, wobei die innere Kante häufiger betroffen ist als die Äußere. Da die innere Kante ist der hauptsächlich gewichttragende Teil der Gelenkfläche, was dafür spricht, dass die Osteochondrosis dissecans am Sprunggelenk belastungsabhängig entsteht.

Osteochondrosis dissecans am Knie

Das Knie ist der häufigste Ort für Osteochondrosis dissecans.

Die häufigste Ausprägungsstelle einer Osteochondrosis dissecans ist das Knie (etwa 75 Prozent aller Fälle). Dabei sind meistens die gewichttragenden Teile der Gelenkflächen betroffen, das sind im Knie die lateralen (seitlichen) und medialen (innen gelegenen) oberschenkelseitigen Kondylen.

In erster Linie ist der Knochen von der Erkrankung betroffen, da der Knorpel aus dem Gelenk mit nährstoffreicher Gelenkschmiere versorgt wird. Die Ursache für das Absterben eines gelenknahen Knochens unter dem Knorpel ist wahrscheinlich eine vorübergehende Durchblutungsstörung.
Häufig wird die Erkrankung mit einer Störung des Bewegungsablaufs beim Rennen und Springen in Verbindung gebracht. Dabei kommt es zu einer kurzfristigen Rotation im Knie mit folgendem Anschlagen der am Gelenk beteiligten Knochen.
Aber auch eine krankhafte Meniskusveränderung (z.B. ein Scheibenmeniskus) und kindliches Rheuma werden in Bezug auf die Osteochondrosis dissecans des Knies diskutiert.

Von der Erkrankung sind hauptsächlich Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene betroffen, außerdem erkranken etwa doppelt soviel Männer wie Frauen. In etwa 70 Prozent der Fälle ist nur ein Kniegelenk von der Osteochondrosis dissecans betroffen.

Die Symptome können sehr unterschiedlich ausgeprägt sein, häufig treten Schmerzen bei Belastung des betroffenen Kniegelenks auf, aber auch Gelenkschwellungen durch die Bildung eines Gelenkergusses und Bewegungseinschränkungen des Kniegelenks werden beschrieben.

Bei geringem Schweregrad oder bei jungen, noch wachsenden Menschen kann die Erkrankung durch körperliche Schonung und krankengymnastische Betreuung therapiert werden. Nur wenn die Heilung ausbleibt oder die Erkrankung sich verschlimmert, ist eine Kniegelenkspiegelung erforderlich.

Die beste und sicherste Methode der Diagnose ist die Durchführung eines Knie-MRT´s.

Am Ellenbogen

Die Osteochondrosis dissecans des Ellenbogens ist wahrscheinlich durch eine Durchblutungsstörung eines Teils des Ellenbogenknochens bedingt. Eine andere Hypothese besagt, dass die Osteochondrosis dissecans am Ellenbogen durch eine Überbelastungsreaktion des Knochens infolge extremer und häufiger Armbewegungen (zB während Wurfbewegungen beim Sport) verursacht wird.

In den meisten Fällen betrifft die Osteochondrosis dissecans die äußere Oberarmrolle (Capitulum humeri), kann aber auch am Speichenköpfchen (Caput radii) oder an der inneren Oberarmrolle (Trochlea humeri) auftreten.

Bei einer Osteochondrosis dissecans am Ellenbogen werden unterschiedlich ausgeprägte Schmerzen im betroffenen Ellenbogen verspürt, ebenso können Knacken oder Reiben, Blockierungen oder Verhakungen auftreten.

Die Diagnose erfolgt meistens über eine Röntgenaufnahme des Ellenbogengelenks, sensibler ist die Darstellung des Ellenbogen mittels Kernspintomographie (MRT), da sie auch frühere Stadien einer Osteochondrosis dissecans darstellen können.
Lesen Sie auch hierzu unsere Thema: MRT des Ellenbogens

Die Erkrankung kann sehr unterschiedlich verlaufen. In manchen Fällen verläuft die Osteochondrosis dissecans des Ellenbogen unproblematisch und ohne Folgen, ebenso kann die Erkrankung schwere dauerhafte Spuren hinterlassen. Eine günstige Prognose hat die Osteochondrose des Ellenbogens, je jünger der Betroffene ist, wenn die Wachstumsfuge der äußeren Oberarmrolle noch offen ist und je geringer die räumliche Ausdehnung der Osteochondrosis dissecans ist.

Die Therapie besteht in einer Sportpause, der Gabe von entzündungshemmenden Medikamenten, gegebenenfalls auch einer Gipsruhigstellung für einige Tage. Eine Operation kann notwendig werden, wenn sich die Osteochondrosis dissecans am Ellenbogen verschlechtert, das betroffene Knochenareal droht, sich abzulösen, oder ein freier Gelenkkörper (Knochenstück, welches frei im Gelenk "schwimmt") entstanden ist.

MRT

Die MRT macht aussagekräftige Querschnitt-Bilder.

Ein MRT ist ein bildgebendes Verfahren zur Darstellung von Struktur und Funktion der Gewebe und Organe im Körper. Ein MRT-Gerät erzeugt sehr starke Magnetfelder, mit denen bestimmte Atomkerne im Körper angeregt wird und ein elektrisches Signal induziert wird. Es wird keine belastende Röntgen- oder andere ionisierende Strahlung erzeugt.

Eine MRT-Untersuchung ist zur Diagnostik einer Osteochondrosis dissecans am zuverlässigsten und hilft bei der Stadieneinteilung. Ein Röntgenbild zeigt häufig erst lange nach der eigentlichen Durchblutungsstörung die typischen Veränderungen, weshalb die Diagnose häufig erst spät gestellt wird. Bevor MRT-Untersuchungen möglich waren, wurde die Osteochondrosis dissecans erst durch die Ablösung des betroffenen Knorpel-Knochenstückes (Gelenkmaus, Dissekat) entdeckt, da dadurch Blockierungen ausgelöst wurden.

Anhand einer Kernspintomographie (MRT) lässt sich die Lage und Größe der Osteochondrosis dissecans, die Tiefenausdehnung und vor allem die Beteiligung des darüber liegenden Knorpels genau ausmessen. Dadurch können auch Aussagen zur Stabilität des betroffenen Gelenks getroffen werden. Auch für die Verlaufskontrolle der Erkrankung eignet sich das MRT sehr gut, gegebenenfalls können aber auch einfache Röntgenuntersuchungen durchgeführt werden.

Ein MRT sollte in jedem Fall beidseitig durchgeführt werden, da die Osteochondrosis dissecans in etwa 40 Prozent der Fälle beidseitig auftritt.

Lesen viele weitere Informationen unter unseren Themen:

Diagnose der Osteochondrosis dissecans

Osteochondrosis dissecans in Ablösung begriffen während einer Kniespiegelung

Zur Diagnostik der Osteochondrosis dissecans gehört eine ausführliche Erhebung der Anamnese (Krankengeschichte).

Durch die körperliche Untersuchung werden andere in Frage kommende Erkrankungen (Differentialdiagnosen) so weit möglich ausgeschlossen.
Eine spezifische Untersuchungstechnik, mit der eine Osteochondrosis dissecans sicher diagnostiziert werden kann, gibt es nicht. Richtungsweisend sind wiederkehrende Blockierungserscheinungen bei fortgeschrittener Osteochondrosis dissecans durch eine sich einklemmende Gelenkmaus. Das gleiche Phänomen findet man aber auch bei bestimmten Formen der Meniskusverletzung und bei freien Gelenkkörpern anderer Ursache (z.B. Chondromatose).

Diagnose durch bildgebende Verfahren

Die Sonographie (Ultraschall) ist ein leicht verfügbares und geeignetes Verfahren zum Nachweis eines Kniegelenksergusses. Je nach Lage eines freien Gelenkkörpers kann auch dieser nachgewiesen werden.

Die Röntgenaufnahme kann eine fortgeschrittene Osteochondrosis dissecans nachweisen. Es reichen gewöhnlich die Standardröntgenaufnahmen a.p. (von vorne) und seitlich. Zusätzlich hilfreich ist die Tunnelaufnahme nach Frik. Am häufigsten finden sich die typischen Veränderungen im Bereich des seitlichen Anteils der inneren Oberschenkelrolle (Femurcondyle). Ein Nachweis der Anfangsstadien mit beginnendem Knochensterben gelingt mit der Röntgenaufnahme nicht. Erste Anzeichen sind eine ovale Knochenaufhellung (dunkler Fleck) an beschriebener Stelle, die später durch einen weißlichen Randsaum (Sklerosezone) begrenzt wird. Das so entstandene Dissekat kann sich schließlich als Ganzes oder in mehreren kleinen Teilen aus seinem Verbund lösen. Zu erkennen ist dies durch den Nachweis freier Gelenkkörper und einer Mulde im Kniegelenksknochen.

Mit der MRT (Magnetresonanztomographie) der jeweiligen Region (z.B. MRT vom Knie, MRT vom Sprunggelenk oder MRT vom Ellenbogen etc.) ist eine Frühdiagnose der Osteochondrosis dissecans möglich. Wichtig ist bei der Diagnose auch der Ausschluss fast aller anderen in Frage kommenden Erkrankungen. Das Stadium des Knochensterbens kann durch das MRT bestimmt werden sowie die Ernährungssituation des Dissekates.
Über die Ernährungssituation des Dissekates lässt sich auch eine Prognose stellen, inwieweit eine Abstoßung des Dissekates zu befürchten ist. Eine exakte Zeitangabe ist durch das MRT allerdings nicht möglich. Bereits abgestoßene Dissekate können sicher im MRT erkannt werden.

Die genaueste Untersuchung ist allerdings mit einer Kniegelenksspiegelung (Arthroskopie) möglich, wenn das Kniegelenk betroffen ist. Liegt ein anderes Gelenk vor, kann dieses in entsprechender Weise arthroskopiert werden (z.B. Sprunggelenk)
Sie hat den Vorteil, dass mit einem Tasthaken die Stabilität des OD Bezirkes sicher überprüft werden kann (Siehe Abbildung: Lockerer OD Bezirk, sehr vergrößert) und zu erkennen ist ob die knorpelige Oberflächenstruktur noch intakt ist oder sie schon Schäden aufweist. In gleicher Sitzung können dann auch geeignete operative Therapiemaßnahmen durchgeführt werden.

--> Weiter zum Thema Osteochondrosis dissecans Therapie

Komplikationen

Es gelten die üblichen operativen Komplikationsmöglichkeiten:

  • Infektion, Knocheninfekt, Wundheilungsstörung
  • Nervenverletzungen
  • Thrombose
  • Lungenembolie
  • Rezidiv / Scheitern der OP = erneute Gelenkmaus, erneutes Lösen des Knorpelknochenfragments
  • Früharthrose

Prognose

Die Osteochondrosis dissecans stellt eine schwerwiegende Erkrankung für das Kniegelenk dar. Unbehandelt ist zählt die Osteochondrosis dissecans zu den Präarthrosen, also denjenigen Faktoren die zur Ausbildung einer frühen Kniegelenksarthrose (Gonarthrose) führen. Durch die o.g. operativen Maßnahmen kann der Schaden für das Kniegelenk auf ein Minimum reduziert werden und die Sportfähigkeit für die meist jungen Patienten wieder erlangt werden.

Besonders bei sehr jungen Patienten kann der Spontanverlauf abgewartet werden. Eine Spontanheilung wird in bis zu 50% der Fälle beschrieben.

Am besten ist die Prognose, wenn durch eine Re-Vitalisierung des Knochenbezirkes das Lösen des Dissekates verhindert werden kann. Alle anderen Verfahren mit Refixation des Dissekates oder Einbringung eines Ersatzgewebes haben eine schlechtere Prognose, da das Kniegelenk langfristig sehr sensibel auch auf die kleinsten Unregelmäßigkeiten des knorpeligen Oberflächenstruktur reagiert.

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    Autor: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 08.08.2016
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