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Dialyse

Allgemeines

Die Dialyse ist eine apparative Methode zur Therapie bestimmter Erkrankungen oder Symptome, bei denen die Nieren des Körpers ihre Arbeit nur unzureichend oder gar nicht verrichten können bzw. beim Patienten keine Niere mehr vorhanden ist.

Dabei wird im Prinzip bei allen angewandten Varianten das gesamte Blut des Patienten durch eine Art Filter geleitet, von Schadstoffen und überschüssigem Wasser befreit und dem Körper dann wieder in gereinigtem Zustand zugeführt - daher das im Volksmund bekannte Synonym für Dialyse: Blutwäsche. Es handelt sich somit in den meisten Fällen um eine Nierenersatztherapie aufgrund einer terminalen Niereninsuffizienz. Die erste dem heutigen Prinzip entsprechende Dialyse am erkrankten Menschen wurde 1924 in Gießen durchgeführt. Einer breiteren Masse zugänglich wurde die Technik ab ca.1945 und unterlag seit dem einer stetigen Entwicklung mit einer wachsenden Anzahl an Anwendungsgebieten. Heutzutage ist die Dialyse die große Stütze in der Behandlung der Nierenersatztherapie, sodass es im Jahre 2010 in Deutschland ca. 70.000 dauerhaft dialysepflichtige Patienten gab, Tendenz steigend.

Aufgaben der Niere

Die Niere, von denen jeder Mensch in der Regel zwei hat, ist eines der wichtigsten Organe des Körpers, ohne das der Mensch nicht lebensfähig wäre. Nicht nur reguliert sie über die Urinausscheidung den Wasserhaushalt des Körpers. Zusätzlich filtert sie Schadstoffe, die der Körper nicht abbauen kann, aus dem Blut und ist entscheidend an der Aufrechterhaltung der Elektrolytzusammensetzung des Blutes, also der gelösten Salze und Ionen, beteiligt. Außerdem werden in der Niere Hormone wie Epo (Erythropoetin) produziert, das wichtig für die Blutproduktion ist und den meisten aus dem Radsport bekannt sein dürfte, und der pH-Wert reguliert. Der pH-Wert ist ein Maß für das Verhältnis von chemischen Säuren und Basen im Blut, der in engen Grenzen konstant gehalten werden muss. Auch an der Einstellung des Blutdrucks ist die Niere entscheidend beteiligt. So wird ersichtlich, welchen Stellenwert dieses Organ und somit die Dialyse als wichtige Therapieoption hat.

Anwendungsbereiche

Bei der Anwendung einer dialytischen Therapie muss man zwischen akuten Beschwerden und chronischen Krankheiten unterscheiden. Im Bereich der akuten Ereignisse eignet sich die Dialyse zur schnellen Wiederherstellung lebenswichtiger Funktionen. Anwendungsgebiete sind hier vor allem das akute, plötzliche Nierenversagen oder eine hochgradige, nicht durch Medikamente zu behandelnde Überwässerung sowie die akute Vergiftung. Die größte Relevanz hat die Dialyse jedoch als wichtigstes Instrument der Nierenersatztherapie. Diese kommt immer dann zum Einsatz, wenn die Nieren selbst die ihnen zugeteilten Aufgaben nicht mehr oder nicht mehr ausreichend ausführen können. Das kommt zum einen vor, wenn die Nieren nicht mehr vorhanden sind, z.B. im Rahmen einer Tumortherapie, bei der beide Nieren entfernt werden mussten. Zum anderen jedoch hat die überwiegende Mehrheit der Dialyse-Patienten eine chronische Niereninsuffizienz, d.h. zu schlecht arbeitende Nieren. In beiden Fällen werden die oben genannten Aufgaben vom Dialyse-Gerät übernommen. In seltenen Fällen kommt die Dialyse auch bei einer Erkrankung der Leber zum Einsatz.

Funktionsweise

Allgemein wird eine extrakorporale, außerhalb des Körpers stattfindende Dialyse von einer intrakorporalen, im Körperinneren laufenden Dialyse zu unterscheiden. Bei den meisten Fällen handelt es sich um extrakorporale Behandlungen. Hier wird der Patient an das externe Dialyse-Gerät angeschlossen, welches dann die Blutwäsche übernimmt.

Es gibt mehrere technische Prinzipien, das Blut zu waschen. Allen Methoden ist gemein, dass zunächst ein Zugang zum Blut des Patienten geschaffen werden muss. Dies geschieht über Katheter (eine Art dünner Schlauch) (akut) oder Shunts (chronisch). Der bei der akuten Dialyse häufig eingesetzte Katheter ist der Shaldon-Katheter, der einen Zugang zu großen peripheren Venen am Hals oder in der Leiste bietet und so den Blutstrom zum und vom Dialyse-Gerät ermöglicht. Ist ein Patient länger oder auf Dauer auf eine Dialyse angewiesen, ist die Anlage eines dauerhaften Zugangs in Form eines arterio-venösen Shunts sinnvoll. Meist am Unterarm gelegen, wird eine der zwei Unterarmarterien in einem kleinen chirurgischen Eingriff direkt an die benachbarte Vene angeschlossen, sodass in dieser Vene arterielles Blut fließt (sogenannte Cimino-Fistel). Diese Art von Shunt erkennt man daran, dass die Vene an der betroffenen Stelle groß erweitert und so leicht anzustechen ist. Mit bloßer Hand kann man den Blutfluss im Shunt auch spüren, teilweise hört man auch ein Rauschen.

An diesem Shunt werden dann zwei Zugänge gelegt: einer leitet Blut zur Dialyse-Maschine hin, der andere nimmt das gesäuberte Blut auf und führt es dem Körper wieder zu. Die das Blut säubernden Schritte finden dann in dem angeschlossenen Dialyse-Gerät statt. Daneben hat das moderne Dialyse-Gerät mehrere Filter, die z.B. die Bildung von Gasblasen im Blut verhindern, was zu Komplikationen führen kann. Auch die Gabe von Medikamenten ist während der Dialyse über zusätzliche Zugabestellen möglich. Das Herzstück des Gerätes, das meist in etwa so groß ist wie eine kleine Kommode, ist immer eine semipermeable Membran. Das bedeutet, dass eine Membran eingebaut ist, die viele mikroskopisch kleine Poren besitzt und deshalb halbdurchlässig ist: Wasser, Ionen und kleinere Partikel wie z.B. die ungewollten Schadstoffe können die Membran passieren. Für größere im Blut gelöste Teilchen sind die Poren zu klein und sie verbleiben im Blut. Dazu gehören vor allem die Blutzellen (rote, weiße Blutkörperchen und Blutplättchen) oder auch lebenswichtige Proteine, die man nicht herausfiltern will.

An der Membran direkt sind zwei Mechanismen von Bedeutung, die man zu Reinigung des Blutes ausnutzt und so die möglichen Varianten der Durchführung einer Dialyse bestimmen: Hämodialyse und Hämofiltration (griechisch: haima = Blut). Die Grundlage der Hämodialyse ist das Prinzip der Osmose. Sie beschreibt das Verhalten von in Wasser, hier also in Blut gelösten Teilchen, sich an einer semipermeablen Membran entlang von Konzentrationsunterschieden auf beiden Seiten der Membran gleichmäßig zu verteilen. Um sich diesen Effekt in der Praxis zu Nutze zu machen, braucht man eine bestimmte Lösung zur erfolgreichen Dialyse, das Dialysat, welches sich auf einer Seite der Membran befindet.

Dem Gegenüber wird auf der anderen Seite das Blut des Patienten hergeleitet. Das Dialysat ist in seiner Zusammensetzung genau auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt und ermöglicht so einen gut steuerbaren Austausch von Stoffen zwischen Blut und Dialysat entlang der Membran.

Ein Beispiel: Ist zu viel Kalium im Blut des Patienten, wählt man ein Dialysat mit einer geringen Kalium-Konzentration, sodass während der Dialyse die überschüssigen Kalium-Ionen durch die Membran aus dem Blut wandern, bis ein gewünschter Wert erreicht ist. Es ist auf diese Art und Weise möglich, alle Stoffe, die die Membran passieren können, hoch oder runter zu regulieren. Auch überschüssiges Wasser, was zu Ödemen führt, kann auf diese Weise dem Körper entzogen werden. Im Unterschied dazu handelt es sich bei der Hämofiltration um den prinzipiell gleichen Aufbau im Inneren des Gerätes, jedoch ist hier nicht ein Konzentrationsunterschied für des Stoffaustausch verantwortlich. Stattdessen wird über eine Pumpe ein leichter Unterdruck an der semipermeablen Membran erzeugt, sodass kontinuierlich Wasser und gelöste Substanzen entzogen werden.

Bei beiden Verfahren bietet sich die Möglichkeit, durch Zugabe gewünschter Stoffe oder Flüssigkeit vom Dialyse-Gerät ins Blut das Ergebnis der Dialyse zu optimieren. Eine Kombination beider Prinzipien findet ebenfalls in der Praxis Anwendung und wird als Hämodiafiltration bezeichnet. Bis hierher wurde das typische, weit häufiger angewendete Prinzip der extrakorporalen Dialyse beschrieben. Bei der eher seltenen Anwendung einer intrakorporalen Dialyse wird dem Patienten ein Schlauch unter die Bauchdecke eingepflanzt und mit Lösungen durchspült. Hier dient jedoch das körpereigene Bauchfell (Peritoneum), was von innen der Bauchdecke anliegt, als Membran. Man spricht von der Peritonealdialyse.

Durchführung

Ab wann ein Patient eine unzureichende Nierenfunktion hat und somit dialysepflichtig ist, wird anhand des klinischen Bildes des Patienten zusammen mit bestimmten Laborwerten bestimmt. Ein gut mit der Nierenfunktion zusammenhängender Wert ist das Kreatinin. Trotzdem reicht eine Erhöhung dieses Wertes nicht aus, um definitiv den Beginn einer Dialyse zu rechtfertigen. Als wichtigerer und aussagekräftigerer Nierenwert wird die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) herangezogen. Sie ist ein Maß dafür, wie gut die Nieren das Blut filtrieren und somit reinigen kann. Als Normwert der GFR für junge Erwachsene gelten 100-120 ml/min.

Im Alter nimmt dieser Wert ganz natürlich stetig ab. Jedoch ist ab ca. 10-15 ml/min eine so starke chronische Nierenschwäche gegeben, dass die dauerhafte Dialyse nicht mehr umgangen werden kann. Daneben stellen ebenso akute Geschehnisse im Rahmen eines Notfalls wie das akute Nierenversagen oder Vergiftungen Anzeigen für eine Dialyse dar. In der praktischen Durchführung der dauerhaften Dialyse, also bei klassischen Dialysepatienten, existieren zwei Möglichkeiten: ambulante Dialyse oder Heimdialyse. Ambulante Dialysepatienten bekommen zu Beginn der Therapie einen Dialyseplan, der fest die Termine der Dialyse pro Woche festhält.

Ein beliebtes und sinnvolles Schema wäre zum Beispiel der Dialyseplan Montag-Mittwoch-Freitag. Mindestens dreimal pro Woche muss der Patient dazu eine geeignete Stelle aufsuchen. Krankenhäuser können Dialysen ambulant durchführen, jedoch gibt es vielerorts auch Dialysezentren, die auf die Behandlung dieser Patientengruppe spezialisiert sind. Hier wird als neueste Entwicklung zunehmend eine nächtliche Dialyse angeboten, bei der der Patient schlafen kann. Ziel ist es, dadurch den Alltag der Betroffenen so wenig wie möglich zu beeinflussen. Eine Dialyse-Sitzung dauert durchschnittlich ca. 5-6 Stunden. Vor jedem Dialysegang werden allgemeine Parameter wie Blutdruck, Körpergewicht und Laborwerte erhoben. Dann wird der Shunt mit zwei Kanülen angestochen und das Blut gesäubert. Anschließend kehren die Patienten nach Hause zurück.

Ein Dialyse-Patient bemerkt oft deutliche Schwankungen der Befindlichkeit zwischen den Zyklen. So geht es den meisten Menschen direkt nach der Dialyse deutlich besser als kurz davor, da sich nach 1-2 Tagen wieder unerwünschte Stoffe angesammelt haben. Die einzige Möglichkeit, von der dauerhaften Dialysepflicht loszukommen ist die Nierentransplantation. Ohne diese ist die Dialyse eine auf Lebenszeit angesetzte Therapie. Bei akut oder notfallmäßig durchgeführten Dialysen sind eine oder wenige Sitzungen meist ausreichend, da hier die Niere an sich noch intakt ist und nur ein Gift oder eine Ursache behoben werden musste.

Komplikationen

Insgesamt ist die Dialyse ein sicheres und komplikationsarmes medizinisches Verfahren. Die anfälligste Komponente in der Dialyse-Therapie ist der Shunt. Wie bei allen invasiven Eingriffen besteht auch hier ein gewisses Basisrisiko, dass sich eine Infektion ausbreitet, was im schlimmsten Fall zur Sepsis werden kann. Dieses Risiko ist jedoch äußerst gering. Häufiger kommt es vor, dass der Shunt durch einsetzende Gerinnung verschlossen wird: Es bildet sich in Thrombus. In diesem Falle kann eine operative Entfernung des Thrombus durch einen Chirurgen erfolgen. Im ungünstigsten Fall muss an anderer Stelle ein neuer Shunt gesetzt werden. Viele Dialyse-Patienten haben andere Grunderkrankungen, die teilweise sekundär zu Problemen führen können. So ist bei überwässerten Patienten mit eingeschränkter Herzfunktion auf eine ausreichende Pumpleistung zu achten.

Wegen der chronischen Nierenerkrankung ist es vor allem wichtig die am Tag getrunkene Menge an Wasser zu kontrollieren. Als Faustregel für die pro Tag zu trinkende Wassermenge gilt dabei Urinrestausscheidung plus 500ml. Daneben spielt die Ernährung ebenfalls eine nicht unerhebliche Rolle. Proteinarme Mahlzeiten werden empfohlen, da der Körper viele Bestandteile der Proteine, die Aminosäuren, zu potentiell giftigen Stoffen, die die Nieren nicht mehr ausscheiden können, umbaut. Hier spielt der Stickstoff eine entscheidende Rolle, aus dem das Nervenzellen schädigende Ammoniak entsteht. Auch Nahrung, die viel Kalium enthält - Bananen, Grünkohl, Weizenkeime- sollte nicht oder nur in Maßen verzehrt werden. Ein konstanter Kaliumspiegel im Blut ist äußerst wichtig für eine normale Herzarbeit. So können zu hohe als auch zu niedrige Kaliumwerte für das spontane Auftreten von fehlerhaften Herzaktionen verantwortlich sein.

Insgesamt lässt sich sagen, dass die Dialyse eine komplikationsarme und ebenso wichtige Maßnahme darstellt, die einer großen Zahl von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz weltweit das Leben sichert oder die Zeit bis zu einer Nierentransplantation überbrückt, ohne dabei die Lebensqualität unangemessen stark einzuschränken.

Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 01.03.2019
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