Alles zum Thema Niereninsuffizienz

Nierenversagen, Nierenfunktionsstörung

Englisch: renal failure

Die akute Niereninsuffizienz kann verschiedene Ursachen haben. Je nach Ursache sind die Patienten entweder dehydriert (Wasserarmut) oder mit Flüssigkeit überladen (ödematös).  Die Nierenwerte im Blut steigen an, die Urinproduktion nimmt ab.
Die akute Niereninsuffizienz hat bei rascher fachgerechter Behandlung eine recht gute Heilungstendenz, kann aber bis zu 6 Wochen anhalten. Danach folgt häufig eine Erholungsphase, in der vermehrt Urin produziert wird.
Ist die akute Niereninsuffizienz Teil eines Multiorganversagens (d.h. mehrere Organe geben in kurzer Zeit ihre Funktion auf), dann ist die Prognose viel ungünstiger.

• Prärenale Ursache: Die Niere an sich arbeitet normal, aber der Flüssigkeitshaushalt des Organismus ist gestört. Dehydrierung, starker Blutverlust, sehr niedriger Blutdruck, Schock und schwere Infektionskrankheiten mit Sepsis können zu prärenalem Nierenversagen führen. Diese Form der akuten Niereninsuffizienz präsentiert sich mit Oligurie (wenig Urinproduktion) und stark konzentriertem Urin. Betroffene Patienten müssen vorsichtig mit intravenöser Flüssigkeit behandelt werden.
   
• Intrarenale Ursache: Die Niere kommt ihren Aufgaben nicht mehr oder nur noch eingeschränkt nach. Medikamente, Vergiftungen, Kontrastmittel, Entzündungen der Nierenkörperchen, Rhabdomyolyse (schneller Abbau von Muskelfasern), Malaria und andere tropische Infektionskrankheiten können zu intrarenaler akuter Niereninsuffizienz führen.
   
• Postrenale Ursache: Hier liegt die Ursache für das Nierenversagen hinter der Niere: Die ableitenden Harnwege sind eingeengt. Ursachen sind z.B. ein Beckentumor, Harnleitersteine, Harnleitertumoren oder eine zu große Prostata. Durch eine Ultraschalluntersuchung kann schnell die Ursache für ein akutes postrenales Nierenversagen gefunden werden.

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Die chronische Niereninsuffizienz beschreibt eine sich schrittweise verschlechternde, irreversible Funktionseinschränkung der Niere.  

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Eine Niereninsuffizienz kann sich durch viele verschiedene Symptome bemerkbar machen. Das Hauptsymptom ist die verminderte Ausscheidung von Harnstoff.
Dies kann zu einer Polyneuropathie (Krankheit der peripheren Nerven) mit Sensibilitätsstörungen und Missempfindungen führen. Verminderter Appetit, Schluckauf, Kopfschmerzen und Erbrechen sind weitere Symptome. Die Ablagerung von Harnstoff im Herzbeutel kann eine Herzbeutelentzündung auslösen. Auch Herzversagen und Herzrhythmusstörungen sind mögliche Symptome.

Weil der Harnstoff nicht mehr bzw. kaum den Körper verlässt, lagert er sich im Organismus an. Der zu hohe Harnstoffwert führt zur Übersäuerung des Blutes, der Harnstoff wird dann über die Ausatemluft ausgeschieden. Die Ausatemluft weist einen charakteristischem Geruch (Foetor uraemicus) auf, außerdem kommt es zu Hyperventilation (verstärkte Atmung). In schweren Fällen der chronischen Niereninsuffizienz oder im akuten Nierenversagen kommt es zu Benommenheit und Verwirrung oder Koma mit Kussmaul-Atmung (tiefe, seufzende Atmung).

Die Nieren produzieren Erythropoetin (EPO), ein Hormon, das die Blutbildung anregt. Bei Niereninsuffizienz kommt es in Folge des Mangels an EPO zu Blutarmut (Anämie) mit Blässe und Müdigkeit. Die Nieren sind für die Aktivierung von Vitamin D verantwortlich: Niereninsuffizienz führt zu Vitamin-D-Mangel und somit zu einem Abbau der Knochensubstanz, Knochenschmerzen sind die Folge.

Weitere Symptome der Niereninsuffizienz betreffen den Verdauungstrakt (urämische Gastritis oder Kolitis, Magengeschwüre), das Blutsystem (verminderte Funktion von Blutplättchen und weißen Blutkörperchen) oder die Lunge.

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Bei der chronischen Niereninsuffizienz kommt es zu verschiedenen Hautkrankheiten. Typische Symptome sind Verkalkungen der Haut, gelbliche Verfärbungen und andere Pigmentationsstörungen.
Außerdem ist die Anzahl der Talg- und Schweißdrüsen in der Haut vermindert, trockene Haut ist die Folge. Die verminderte Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen beeinträchtigt die Funktion der Blutplättchen: Patienten mit Niereninsuffizienz kriegen deshalb oft schneller blaue Flecken als nierengesunde Patienten.

Ein weiteres Hautsymptom der Niereninsuffizienz ist Juckreiz. Zum einen wird er durch die trockene Haut begünstigt, zum anderen sind bei Niereninsuffizienz mehr Mastzellen in der Haut vorhanden. Diese Mastzellen sind eigentlich an allergischen Reaktionen beteiligt. Sie schütten das Gewebshormon Histamin aus, das über die freien Nervenendigungen der Haut das Gefühl „Juckreiz“ vermittelt.

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Akute Niereninsuffizienz: Diagnostiziert wird eine akute Niereninsuffizienz zunächst mit Hilfe der Anamnese und des klinischen Bildes inklusive der ausgeschiedenen Harnmenge. Zusätzlich werden Blut (unter anderem die Retentionswerte Kreatinin und Harnstoff; Elektrolyte) sowie Urin (Urinstatus, Urinsediment) untersucht. Weiterführend zur Diagnosestellung „Niereninsuffizienz“ kann eine Bildgebung der Nieren veranlasst werden, wobei sich als Möglichkeiten Ultraschall (Sonographie, Gefäßdoppler), MRT und CT anbieten. Als letztes ist als diagnostisches Mittel eine Nierenbiopsie zu nennen, wobei mit Hilfe einer Stanze Nierengewebe für eine mikroskopische Untersuchung gewonnen wird.

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Chronische Niereninsuffizienz: Die Diagnose „chronische Niereninsuffizienz“ wird wie die akute Form anhand der Anamnese, des klinischen Bildes, des Labors (Blut und Urin, siehe „akute Niereninsuffizienz „) sowie bildgebender Verfahren gestellt.

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Akute Niereninsuffizienz: Therapiert wird bei einer akuten Niereninsuffizienz zunächst die verursachende Grunderkrankung.

Zusätzlich kann eine symptomatische Therapie der Niereninsuffizienz erfolgen, welche eine Bilanzierung des Flüssigkeits- sowie des Elektrolythaushaltes des Patienten umfasst. Konkret versteht man darunter die Dokumentation der aufgenommenen (Getränke, Infusionen) und der abgegebenen Flüssigkeit (Urin, Schwitzen, Durchfall, Erbrechen etc.) inklusive täglichem Wiegen. Außerdem werden, um die Harnproduktion aufrechtzuerhalten, spezielle Entwässerungsmittel (Schleifendiuretika) verabreicht.

Als letzte Option zur Behandlung der Niereninsuffizienz bietet sich eine sogenannte Nierenersatztherapie an. Hierbei wird das Blut des Patienten außerhalb des Körpers von überschüssigem Wasser und harnpflichtigen Substanzen gereinigt und anschließend gefiltert wieder zurückgeführt (Hämodialyse, Hämofiltration, kombinierte Verfahren).

Chronische Niereninsuffizienz: Wichtig bei der Therapie der chronischen Niereninsuffizienz sind die Verhinderung des Fortschreitens der Erkrankung sowie ein frühzeitiger Behandlungsbeginn. Zunächst kann dies konservativ versucht werden: Behandlung der Grunderkrankung, Absetzen nierenschädigender Medikamente, Blutdrucksenkung (erhöhte Werte schädigen die Nieren), eiweißarme Diät (zur Verringerung der Nieren-Blutfiltration), erhöhte Flüssigkeitszufuhr, Gabe von Schleifendiuretika (Entwässerungsmittel), Kontrolle der Elektrolyte, Senkung kardiovaskulärer Risikofaktoren.

Bei unzureichender Wirkung wird die chronische Form der Niereninsuffizienz, wie auch die akute, mittels eines Nierenersatzverfahrens behandelt. Bei Versagen dieser Therapieoption bleibt die Möglichkeit einer Nierentransplantation.

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Stadien der Niereninsuffizienz

Ein wichtiger Referenzwert für die Nierenfunktion ist bei der Niereninsuffizienz die glomeruläre Filtrationsrate (GFR), die beim Gesunden 95 bis 120 Milliliter pro Minute beträgt. Die GFR gibt an, wie viel Blutvolumen die Nieren in einer bestimmten Zeiteinheit filtern können. Sie ist somit ein Parameter für die Funktion und Filtration der Nieren. Mit der Zunahme der Niereninsuffizienz verschlechtern sich die GFR.

• Stadium 1:  Beschreibt eine verminderte GFR, die aber mindestens 90ml/min beträgt. Die Filtrationsleistung der Nieren ist zwar leicht eingeschränkt, die Nierenfunktion bezüglich Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen jedoch nicht beeinträchtigt. Die Betroffenen haben in diesem Stadium häufig keine Beschwerden, eventuell haben sie Ödeme oder einen verfärbten Urin.
• Stadium 2: Hier liegt die GFR zwischen 60-89ml/min. Die Nierenfunktion ist mild eingeschränkt.  
• Stadium 3: Eine GFR zwischen 30-59ml/min definiert eine Niereninsuffizienz des Stadiums 3. Eine mittelgradige Funktionseinschränkung der Niere ist die Folge und Blutwerte von Kreatinin und Harnstoff sind erhöht. Die Patienten zeigen erste Symptome einer Niereninsuffizien wie Bluthochdruck, Müdigkeit und einer Leistungsschwäche. Das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist in diesem Stadium der Niereninsuffizienz deutlich erhöht.
• Stadium 4:  Fällt die GFR auf Werte zwischen 15 und 29 ml pro Minute, spricht man vom Stadium 4 der Niereninsuffizienz. Die Betroffenen leiden in diesem Stadium unter starken Beschwerden, wie Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Müdigkeit, Juckreiz, Ödeme und Nerven- und Knochenschmerzen.
• Stadium 5: Bei GFR-Werten unter 15 ml pro Minute liegt ein Stadium 5 der Niereninsuffizienz vor, auch terminale Niereninsuffizienz genannt. Die Niere ist in diesem Stadium außerordentlich stark beschädigt und in ihrer Funktion massiv eingeschränkt oder sogar funktionslos. Wenn die Niere das Blut selbst nicht mehr reinigen kann, kommen Nierenersatzverfahren (Dialyse) zum Einsatz. 

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Hier wird nun die Einteilung nach den sogenannten Nierenwerten erläutert, deren Konzentration im Blut bestimmt werden kann. Die wichtigsten dieser harnpflichtigen Substanzen sind Kreatinin und Harnstoff, sie müssen mit dem Urin ausgeschieden werden. Bei abnehmender Nierenfunktion steigen die Nierenwerte an, weshalb sie als Marker für die Nierenfunktion verwendet werden.

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• Stadium 1: Die Kreatininwerte befinden sich in diesem Stadium im Bereich von 1,2 bis 2mg/dl. Die Funktion der Niere kann in diesem Stadium eingeschränkt sein, muss aber nicht, denn auch andere Stoffwechselvorgänge des Körpers können zu einer leichten Erhöhung des Kreatinins führen. Umgekehrt kann eine leichte Niereninsuffizienz aber auch dann vorliegen, wenn die Kreatininwerte normal sind: Erst bei einer eingeschränkten Nierenfunktion mit einer GFR unter 60ml/min steigt auch das Kreatinin zwangsläufig an. 
  Im Stadium 1 haben die Patienten keine oder nur wenige Symptome: Der Urin kann hell verfärbt sein (abnehmende Konzentrationsfähigkeit der Niere), zusätzlich treten erhöhtes Eiweiß im Urin (schäumender Urin) und leichte Ödeme auf. 
   
• Stadium 2: Nun liegen die Kreatininwerte zwischen 2 und 6mg/dl. Man bezeichnet dieses Stadium als „kompensierte Retention“. Das bedeutet, dass zwar harnpflichtige Stoffe im Körper zurückbleiben, diese aber noch in ausreichendem Maße ausgeschieden werden. 
   
• Stadium 3: Im Stadium 3 ist dies allerdings nicht mehr der Fall: Harnpflichtige Substanzen verbleiben in hohem Maße im Blut zurück, was als „dekompensierte Retention“ bezeichnet wird. Die Kreatininwerte liegen zwischen 6-12mg/dl. Die Patienten haben deutliche Symptome der Niereninsuffizienz: Bluthochdruck, Müdigkeit, Leistungsabfall, Übelkeit, Juckreiz, Knochenschmerzen, starke Ödeme. 
   
• Stadium 4: Die Kreatininwerte im Stadium 4 liegen über 12mg/dl. Stadium 4 beschreibt die terminale Niereninsuffizienz mit massiver Einschränkung der Nierenfunktion. Um die harnpflichtigen Stoffe auszuscheiden, ist eine zügige Dialysebehandlung erforderlich. Die Dialysebehandlung ist solange notwendig, bis eine passende Spenderniere für eine Nierentransplantation gefunden werden kann. Werden die Patienten nicht mittels Dialyse behandelt, kommt es zur lebensgefährlichen Urämie (Harnvergiftung) mit Bewusstlosigkeit und Koma.

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Patienten mit Niereninsuffizienz sollten eiweißarm, phosphatarm und kaliumarm, aber kalziumreich essen. Zusätzlich empfiehlt sich eine optimale Einstellung des Blutzuckerspiegels bei Diabetes-Patienten.

• Eiweißarme Ernährung: Empfehlenswert sind täglich 0,6-0,8 Gramm Eiweiß pro kg Körpergewicht. Wichtig ist, auf die biologische Wertigkeit der verzehrten Eiweiße zu achten. Die biologische Wertigkeit ist umso höher, je mehr essentielle Aminosäuren (vom Körper nicht selbst herstellbar) ein Gericht enthält. Eine hohe biologische Wertigkeit besitzen Kartoffeln mit Ei, Bohnen und Ei, Milch und Weizen. Dialysepatienten müssen sich allerdings eiweißreich ernähren, weil durch die Dialysebehandlung Eiweiße verloren gehen.
   
• Phosphatarme Ernährung: Optimal sind 0,8-1g Phosphat pro Tag. Viel Phosphat ist in Vollkornbrot, Nüssen, Leber und anderen Innereien sowie in vielen Milchprodukten enthalten. Empfehlenswert sind Quark, Frischkäse, Camembert und Mozzarella. Viele Lebensmittel enthalten Phosphatzusätze (E 338 bis E 341, E 450 a bis c, E 540, E 543, E544), diese Lebensmittel sollten bei Niereninsuffizienz besser gemieden werden.
   
• Kaliumarme Ernährung: In fortgeschrittenen Stadien der Niereninsuffizienz reichert sich häufig Kalium im Blut an, betroffene Patienten sollten also auf die Kaliumzufuhr achten, optimal sind 1,5-2g pro Tag. Viel Kalium ist enthalten in: Obst- und Gemüsesäften, Trockenobst, Nüssen, Bananen, Aprikosen, Avocado, Hülsenfrüchten, grünem Gemüse, Tomaten und Pilzen.
   
• Salzarme Ernährung: Leiden Patienten unter hohem Blutdruck und Niereninsuffizienz, empfiehlt sich eine salzarme Ernährung.
   
• Trinkmenge: Vor allem Dialysepatienten müssen darauf achten, ihre Nieren nicht mit zu viel Flüssigkeit zu überfordern. Die Trinkmenge ergibt sich aus der Urinproduktion eines Tages plus etwa 500ml zusätzlich. Allerdings enthalten fast alle Lebensmittel auch Wasser, was bei der Kalkulation der Trinkmenge beachtet werden muss.

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