Akutes Nierenversagen

Synonyme

  • Akute Niereninsuffizienz
  • plötzliches Nierenversagen
  • ANV
  • Schock

Definition Nierenversagen

Dem akuten Nierenversagen (ANV) können verschiedene Ursachen zugrunde liegen, z. B.:

Oft entsteht es nach schweren Verletzungen, Operationen, Schock oder Sepsis (med. Begriff für Blutvergiftung). Im Rahmen eines Multiorganversagens hat es eine besonders schlechte Prognose.

Im Rahmen des akuten Nierenversagens ist die Funktion der Niere soweit herabgesetzt, dass sie ihren Aufgaben nicht mehr nachkommen kann.


Einteilung

Es existiert eine allgemein übliche Einteilung nach dem Ursprung der Ursache:

  1. prärenales akutes Nierenversagen
  2. renales akutes Nierenversagen
  3. postrenales akutes Nierenversagen

Das dialysepflichtige akute Niernversagen tritt mit einer Häufigkeit von ca. 30 Patienten / 1 Mio. Einwohner / Jahr auf, wobei das nicht dialysepflichtige akute Nierenversagen noch wesentlich öfter auftritt.
Besonders als Teil des Multiorganversagens (Versagen mehrerer innerer Organe zeitgleich) kommt es zunehmend vor, hier vor allem bei septischen Patienten (=Patient miit Blutvergiftung) mit systemischer (= den ganzen Körper betreffender Infektion) Infektion (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS).

Das prärenale akute Nierenversagen wird meist durch einen schweren Volumenmangel (z. B. durch Blutung / Blutverlust) oder im Rahmen eines Schocks ausgelöst. Besonders hervorgehoben werden sollte sein Auftreten als Teil des Multiorganversagens, wobei oft septische Patienten (Blutvergiftung durch Bakterienaussaat) betroffen sind. Weitere Ursachen können akute Durchblutungsstörungen sein, wie eine arterielle Embolie, eine venöse Thrombose (Blutpfropf durch Blutgerinnung), also Verschlusserkrankungen von Gefäßen oder ein Aneurysma (umschriebene Ausweitung eines arteriellen Blutgefäßes).

Die Symptome sind von der jeweiligen Ursache abhängig. Diese können schleichend sein, dass das akute Nierenversagen zunächst nicht erkannt wird.
Es kommt zur eingeschränkten (Oligurie) oder gar nicht mehr vorhandenen Harnausscheidung (Anurie) und den daraus entstehenden Komplikationen wie Übersäuerung (Azidose), Hyperkaliämie (Ansteigen von Kalium im Blut) uvm. Die Verwertbarkeit der Laborwerte kann durch Begleiterkrankungen von Leber, Herz oder Niere, sowie durch Diuretikagabe (Medikamente zur Anregung der Nierenfunktion (Harnausscheidung)) eingeschränkt werden.

Das renale akute Nierenversagen wird durch akute glomeruläre (rapid progressive Glomerulonephritis) und interstitielle (interstitielle Nephritis) Erkrankungen verursacht (Siehe Niere).
Außerdem können ihm Giftstoffe oder Vaskulitiden (Gefäßentzündungen) zugrunde liegen. Vor allem bei den letztgenannten Erkrankungen sollte so früh wie möglich eine Gewebeprobe der Niere (Nierenbiopsie) zur diagnostischen Klärung erfolgen.
In diese Ursachengruppe gehören auch das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) und die akute Nierentransplantat-Abstoßung.

Die Symptome sind hier vielfältig und beinhalten meist Zeichen einer allgemeinen Erkrankung, wie:

Das postrenale akute Nierenversagen entsteht durch Abflussbehinderungen in den ableitenden Harnwegen. Hierbei kann das Hindernis sowohl innerhalb der Harnleiter liegen, als auch diese von außen komprimieren (z. B. Prostataveränderungen; siehe Prostata).

Hier kommt es zu krampfartigen (kolikartigen) Schmerzen im Bereich der ableitenden Harnwege. Die genaue Ursache lässt sich mit einer Ultraschalluntersuchung meist herausfinden.

Die ausgeschiedene Menge an Urin kann oft nicht zur Diagnosefindung herangezogen werden, da das Leitsymptom Oligurie (wenig Harnausscheidung), wie oben bereits erwähnt, fehlen kann.

Stadien des Nierenversagens

Um die Stadien der Niereninsuffizienz zu beschreiben gibt es verschiedene Einteilungssysteme. Handelt es sich um eine akute Einschränkung der Nierenfunktion so kommen oft die AKIN-Stadien zum Einsatz. AKIN steht für acute kidney injury also zu Deutsch etwa akutes Nierenversagen. Man unterscheidet hier Stadium 1-3. Die Stadieneinteilung geschieht anhand zweier Parameter. Der absoluten Urinausscheidung über einen bestimmten Zeitraum und dem Anstieg des Kreatininwerts.

Kreatinin ist ein Protein das im Körper produziert und über die Niere ausgeschieden wird. Ein Anstieg des Kreatinin-Werts weist auf eine verminderte Nierenfunktion hin. Stadium AKIN 1 liegt bei einem Kreatininanstieg um das 1,5 bis 2-fache des Normwerts oder einem Anstieg um 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden vor. Alternativ ist von einem AKIN-Stadium 1 die Rede wenn die Urinausscheidung über 6 Stunden weniger als 0,5 ml pro Kilogramm Körpergewicht pro Stunde beträgt. Scheidet also ein 70 kg schwerer Mann über 6 Stunden weniger als 35 ml pro Stunde (also weniger als 210 ml in 6 Stunden) aus so liegt ein AKIN-Stadium 1 vor.
Ein AKIN-Stadium 2 liegt vor bei einem Kreatinin-Anstieg um das 2- bis 3-fache der Norm oder bei einer Urinausscheidung von weniger als 0,5 ml pro Kilogramm Körpergewicht über 12 Stunden. In unserem Beispiel also bei einer Ausscheidung von weniger als 420 ml Urin in 12 Stunden.
Bei einem AKIN-Stadium 3 liegt ein Kreatinin-Anstieg vor der die Norm um mehr als das 3-fache überschreitet oder aber der Kreatininwert liegt über 4 mg/dl und es liegt ein akuter Anstieg von >0,5 mg/dl vor. Alternativ besteht bei AKIN 3 eine Urinausscheidung von weniger als 0,3 ml pro Kilogramm Körpergewicht pro Stunde über 24 Stunden (in unserem Beispiel weniger als 504 ml in 24 Stunden) oder es liegt über 12 Stunden eine Anurie vor, es wird also gar kein Urin ausgeschieden.

Es gibt weitere Klassifikationen zur Einteilung einer Niereninsuffizienz, zum Beispiel die nach KDIGO und die nach der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Diese beiden Klassifikationen beschäftigen sich jedoch mit dem chronischen, nicht dem akuten Nierenversagen. Es erfolgt eine Unterteilung in 4 Stadien nach GFR und in 5 Stadien nach KDIGO. Je höher das Stadium, desto fortgeschrittener die Niereninsuffizienz.

Symptome

Lesen Sie mehr zum Thema: Symptome von Nierenversagen

Ein akutes Nierenversagen ist durch den Betroffenen häufig kaum und erst in einem fortgeschrittenen Stadium zu erkennen. Es verläuft in der Regel völlig schmerzfrei. Es gibt Verläufe bei denen ein akutes Nierenversagen mit einem Versiegen der Harnproduktion einhergeht, man spricht dann von einer Anurie. Auch eine Verminderung der Harnproduktion auf weniger als 500 ml Urinausscheidung am Tag (Oligurie) ist möglich. Dies ist jedoch nicht immer der Fall. Es gibt auch ein Nierenversagen mit normaler oder sogar überschießender Urinproduktion. Dadurch, dass sich durch die geschädigte Niere die Stoffe die normalerweise ausreichend ausgeschieden werden ansammeln, kann es unter anderem zu einer Hyperkaliämie kommen. Eine Hyperkaliämie bedeutet, dass zu viel Kalium im Blut vorhanden ist. Dies kann zu gefährlichen Herzrhythmusstörungen führen.
Eine eingeschränkte Nierenfunktion kann außerdem zu einer Überladung des Organismus mit harnpflichtigen Substanzen führen, man spricht dann von einer Urämie.

Mögliche Symptome bei einer Urämie können Konzentrationsschwäche und Müdigkeit sein, die Symptome können sich dann bis hin zu Desorientiertheit und Schläfrigkeit steigern. Weitere mögliche Symptome einer akuten Urämie sind Übelkeit und Erbrechen sowie Juckreiz. Auch eine Überwässerung kann Hinweis auf ein akutes Nierenversagen sein. Es können sich Wassereinlagerungen in den Beinen (Unterschenkelödeme) zeigen oder es kann zu einer Überwässerung der Lunge mit Entstehung eines Lungenödems kommen. Dieses kann sich durch Atemnot (Dyspnoe) und rasselnde, „blubbernde“ Atemgeräusche äußern.

Schmerzen

Schmerzen treten bei einem akuten Nierenversagen nicht auf. Daher ist die Diagnosestellung auch deutlich erschwert. Die Symptome die bei einem akuten Nierenversagen auftreten sind sehr vielfältig und unspezifisch.

Diagnose

Entscheidende Hinweise geben Blutuntersuchung (hier vor allem mit Augenmerk auf Laborwerte wie : Harnstoff, Kreatinin, Blutgase, Säure-Basen-Status) und die Urindiagnostik.
Eine Untersuchung des Urins auf ausgeschiedene rote Blutkörperchen (Erythrozyten) und Eiweiße (sog. Proteinurie) muss unbedingt erfolgen! Hierdurch kann der Ort der Schädigung ermittelt werden, was für die weiter Vorgehensweise von großer Bedeutung ist.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Nierenwerte

Bei weiterhin unklarer Ursache sollte eine Nierenbiopsie in Erwägung gezogen werden.

Alternative Erkrankungen, die mit ähnlichen Ursachen einhergehen können, sind

Abbildung: Flachschnitt durch eine rechte Niere von vorn
  1. Nierenrinde - Cortex renalis
  2. Nierenmark (gebildet von den
    Nierenpyramiden) -
    Medulla renalis
  3. Nierenbucht (mit Füllfett) -
    Sinus renalis
  4. Nierenkelch - Calix renalis
  5. Nierenbecken - Pelvis renalis
  6. Harnleiter - Ureter
  7. Faserkapsel - Capsula fibrosa
  8. Nierensäule - Columna renalis
  9. Nierenarterie - A. renalis
  10. Nierenvene - V. renalis
  11. Nierenpapille
    (Spitze der Nierenpyramide) -
    Papilla renalis
  12. Nebenniere -
    Glandula suprarenalis
  13. Fettkapsel - Capsula adiposa

Eine Übersicht aller Abbildungen von Dr-Gumpert finden Sie unter: medizinische Abbildungen

Ursachen des Nierenversagens

Allgemeines

Während das akute Nierenversagen oft durch akute Erkrankungen, Verletzungen oder Vergiftungen verursacht wird, ist das chronische Nierenversagen in der Regel Folge einer schon lange bestehenden Grunderkrankung.

Ursachen akutes Nierenversagen

Um die Ursachen für ein akutes Nierenversagen verständlicher zu beschreiben, wurden sie in drei Kategorien unterteilt:

  • prärenales,
  • intrarenales und
  • postrenales akutes Nierenversagen.

Dabei bedeutet prärenal "vor der Niere", intrarenal "innerhalb der Niere" und postrenal "hinter der Niere".

Das prärenale Nierenversagen wird verursacht durch Veränderungen die im Blutkreislauf vor der Niere ablaufen. Somit ist die Niere selbst zu Beginn nicht geschädigt. Gründe für ein solches Nierenversagen können sein:

  • massive Volumenverluste, z.B. durch starke Blutverluste
  • oder eine so genannte Schockniere bei Kreislaufinstabilität.

Hierbei wird der Kreislauf zentralisiert, sodass nur noch die wichtigsten Organe wie Herz und Gehirn mit Sauerstoff versorgt werden. Beide Ursachen führen zu einer Mangeldurchblutung der Niere und damit zur Sauerstoffunterversorgung, wodurch Nierengewebe zugrunde geht.
Aber auch Vergiftungen der Niere können zu deren Versagen führen. Die Gifte bewirken eine Gefäßverengung in der Niere und hiermit auch eine Mangeldurchblutung und somit eine Sauerstoffminderversorgung.

Das intrarenale Nierenversagen wird verursacht durch Veränderungen, bzw. Erkrankungen der Niere selbst. Ursachen hierfür sind beispielsweise

  • ein länger bestehendes prärenales Nierenversagen,
  • Verstopfungen der Nierengänge durch massiven Blutabbau,
  • Urate oder einen
  • massiven Zerfall von Muskelzellen (Rhabdomyolyse). Auch
  • Blutgerinnsel oder
  • Stoffwechelserkrankungen (z.B. M. Wegener) können die Gefäße in den Nieren verstopfen.

Neben diesen Ursachen können aber auch Gifte und zahlreiche Medikamente zu Gewebeschädigungen führen.

Das postrenale akute Nierenversagen wird durch Verlagerungen der ableitenden Harnwege nach der Niere verursacht. Gründe hierfür sind:

Medikamente die ein akutes Nierenversagen auslösen können

Eine typische Gruppe von Medikamenten die ein Nierenversagen verursachen können sind Schmerzmittel aus der Gruppe der nicht-steroidalen Antirheumatika. Hierzu zählen beispielsweise die weit verbreiteten Schmerzmittel Ibuprofen und Diclofenac. Gelegentlich eingenommen führen sie in den seltensten Fällen zu einer Nierenschädigung. Werden sich jedoch über einen langen Zeitraum dauerhaft eingenommen oder bei einer deutlich vorgeschädigten Niere konsumiert, so kann die Einnahme im Verlauf zu einem zunehmenden Verlust der Nierenfunktion führen. Das Problem ist, dass dieser Verlust sich oftmals erst bemerkbar macht wenn bereits ein großer Teil der Nierenfunktion eingebüßt wurde. Es gibt auch Medikamente bei denen bereits wenige Einnahmen zu einer akuten Nierenschädigung führen können, Hierzu zählen einige Antibiotika und einige Medikamente aus der Gruppe der Chemotherapeutika. Es ist jedoch individuell sehr unterschiedlich welches Medikament bei wem eine Nierenschädigung verursacht und wie rasch dies geschieht. Generell gilt, dass bei Menschen mit bereits vorgeschädigter Niere äußerste Vorsicht bei der Medikamentenauswahl walten sollte.
Kontaktieren Sie daher unbedingt ihren behandelnden Arzt bevor sie selbständig neue Medikamente einnehmen.

Ursachen chronisches Nierenversagen

Das chronische Nierenversagen wird hingegen meist durch eine schon lange bestehende Grunderkrankung hervorgerufen.
Besonders häufig ist das chronische Nierenversagen Folge eines schlecht eingestellten Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) oder eines nicht behandelten Bluthochdrucks (Hypertonie).

Beide Grunderkrankungen führen zu einer langsam voranschreitenden Schädigung der Niere, die nach einiger Zeit nicht mehr reversibel ist und zum chronischen Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit führt.
Besonders Patienten mit einer Kombination aus

  • Bluthochdruck,
  • Diabetes mellitus,
  • Fettstoffwechselstörung und
  • Übergewicht (metabolisches Syndrom) haben ein deutlich erhöhtes Risiko für ein chronisches Nierenversagen.

Aber auch chronische Entzündungen des Nierengewebes, die regelmäßige Einnahme von großen Mengen verschiedener Schmerzmittel über Jahre oder Tumorerkrankungen der Niere können ein chronisches Nierenversagen auslösen. Ebenfalls haben Patienten mit einem vorangegangenen akuten Nierenversagen ein deutlich erhöhtes Risiko an einem chronischen Nierenversagen zu erkranken.

Therapie Nierenversagen

Ist ein bestehendes akutes Nierenversagen diagnostisch gesichert worden, ist die vordringlichste Maßnahme der sofortige Ausgleich des Volumenmangels entsprechend der Ursache des Verlustes (Blutung, Flüssigkeitsverlust über Magen-Darm-Trakt, Verbrennungen, u. a. m.).
Außerdem sollte auf eine ausreichende Kalorienzufuhr (vor allem über Glucose) geachtet werden, insbesondere bei bestehender Dialysepflichtigkeit.

Medikamente, die jetzt abgesetzt werden sollten, da sie gefährlich sein können, sind Dopamin sowie Schleifen- und osmotische Diuretika (wasserabführende Medikamente).

Da der Organismus Flüssigkeitszufuhr jetzt nur eingeschränkt vertragen kann, ist die Gabe hypertoner Infusionslösungen notwendig (Zufuhr von Fetten).

Bei entsprechenden Laborwerten und klinischen Anzeichen ist eine Nierenersatztherapie unumgänglich. Damit sollte im Allgemeinen bei folgenden Anzeichen begonnen werden:

  • Hyperkaliämie (ab 6,5 mmol/l) = zu Hohe Werte vom Kalium im Blut
  • Harnstoff > 180 – 200 mg/dl
  • Kreatinin > 8 mg/dl
  • Urämiesymptome wie Perikarditis (Herzbeutelentzündung), Übelkeit, Enzephalopathie (Vergiftung vom Gehirn)
  • Lungenödem, nicht behandelbare Hypervolämie
  • schwere Hyperphosphatämie (Phosphat im Blut zu hoch), insbesondere bei gleichzeitiger Hyperkalziämie (Kalzium im Blut zu hoch)

Als Möglichkeiten der Nierenersatztherapie stehen Hämodialyse / Dialyse, Hämofiltration und Hämodiafiltration zur Verfügung.

Prognose

Als Teil einer übergeordneten, mehrere Organe betreffenden Störung (wie im Rahmen eines Multiorganversagens) hat das akute Nierenversagen (AVN) auch heutzutage noch eine hohe Sterblichkeit (> 75%).

Die eigentliche, d. h. nur auf die Niere bezogene, Prognose ist recht gut. Der Übergang in ein chronisches Nierenversagen kommt nur selten vor.
Bei erhaltener Harnausscheidung ist die Prognose sogar noch günstiger. Bei akutem Nierenversagen mit Ursachen wie Blutkreislaufstörungen oder Giftstoffen kann ein phasenartiger Verlauf auftreten:

  1. Oligurie / Anurie (geringer oder keiner Harnausscheidung)
  2. Polyurie (zu viel Harnausscheidung)
  3. normalisierung der Nierenfunktion

Der Abstand zwischen den einzelnen Abschnitten ist zeitlich variabel.
Das akute Nierenversagen (AVN) kann aber auch mit zahlreichen Komplikationen behaftet sein.
Der Wasser- und Elektrolythaushalt (Kalium, Kalzium) sowie die Säure-Basen-Bilanz des Organismus sind durch das Versiegen der Harnausscheidung stark gestört. Die Flüssigkeitsüberlastung äußert sich durch Ödeme und Hypertonie (Bluthochdruck).
In diesem Zusammenhang besonders gefährlich ist die „Fluid Lung“, d. h. Atemnot aufgrund von Wasser (interstitiellen Ödemen) in der Lunge, die nur auf dem Röntgenbild erkennbar sind.

Desweiteren kann sich eine Hyperkaliämie (zu hohe Kalium - Werte im Blut) einstellen, die als Notfall zu werten ist, da sie sich sehr schnell ausbilden kann. Sie wird durch die metabolische Azidose (Übersäuerung wegen mangelnder H+ - Ausscheidung über die Nieren) begünstigt und kann ab Werten von 7 mmol/l zu schweren Herzrhythmusstörungen führen.

Desweiteren kann es zum Magengeschwür (Ulcus ventriculi) und Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus duodeni) und damit verbundenen Blutungen kommen.

Lesen Sie hier mehr zu dem Thema: Lebenserwartung bei einem Nierenversagen

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 12.04.2017
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