Schenkelhalsbruch

Synonyme im weiteren Sinne

Schenkelhalsfraktur, Oberschenkelbruch, Oberschenkelfraktur, Pauwels-Klassifikation, Garden-Klassifikation, Hüftkopfnekrose, Hüftkopfsterben, Verschraubung, DHS = Dynamische Hüftschraube, Hüftprothese, Osteoporose

Definition

Bei einem Schenkelhalsbruch / Schenkelhalsfraktur bricht das obere Ende des Oberschenkelknochens (Femur) knapp unterhalb des Oberschenkelkopfes (Hüftkopf), meist aufgrund eines Sturzes auf die seitliche Hüfte.


Ursachen

Ganz überwiegend sind ältere Patienten (geriatrische Patienten) von dieser Verletzungsform betroffen. Gangunsicherheiten und ein Verlust an Knochenmasse (Osteoporose) führen nach Stürzen schnell zu einem Schenkelhalsbruch. Bei extremen Knochenschwund kann bereits das Aufstehen von einem Stuhl zu einem Bruch des Schenkelhalses führen. Dies nennt man dann eine pathologische Spontanfraktur.

Bei jüngeren Patienten bedarf es einer erheblichen Krafteinwirkung bis ein Schenkelhalsbruch auftritt. Gelegentlich sieht am diese Bruchform nach Autounfällen oder Absturzverletzungen.

Symptome

Schenkelhalsbruch

Die Patienten müssen in aller Regel bereits mit dem Krankenwagen ins Krankenhaus transportiert werden. Es besteht absolute Belastungsunfähigkeit des gebrochenen Beines. Die Ruheschmerzen können leicht bis unerträglich sein. Stärkste Schmerzen bestehen immer beim Versuch das Bein zu bewegen. Das Anheben des Beines von der Untersuchungsliege ist nicht mehr möglich. Es besteht eine Druckschmerzhaftigkeit und Schwellung an der seitlichen Hüftregion.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Oberschenkelhalsbruch Schmerzen.

Das geschilderte Unfallereignis, kombiniert mit dem Alter des Patienten und einem verkürztem und nach außen gedrehtem Bein, sind richtungsweisend für die Diagnosestellung durch den Arzt. Diese typische Beinstellung resultiert aus dem verschobenen Schenkelhalsbruch sowie durch entsprechenden Muskelzug, wobei die Hüftaußendreher überwiegen.

Pertrochantäre Schenkelhalsfraktur

Ganz überwiegend trifft man den medialen Schenkelhalsbruch und sogenannte pertrochantäre Brüche an. Laterale Schenkelhalsbrüche sind deutlich seltener.

Bei wenig verschobenen Schenkelhalsbrüchen kann die geschilderte Beinstellung gelegentlich wenig aufgeprägt bis gar nicht vorhanden sein und der Patient kann auch seine Hauptbeschwerden im Bereich des Kniegelenkes erfahren. In diesem Fall kann ein Schenkelhalsbruch durchaus mal übersehen werden.

Verletzungen größerer Gefäße oder Nerven des Beines mit entsprechender Ausfallsymptomatik sind eher selten. Je nach Bruchform muss allerdings mit einer Unterbrechung der Blutzufuhr für den Schenkelhalskopf gerechnet werden. Genau lässt sich das jedoch nicht diagnostizieren. Will man deshalb bei vorhandenem Bruch und Notwendigkeit zur Operation den Oberschenkelkopf erhaltend operieren, muss von der schlechtesten Situation ausgegangen werden und die Operation als dringliche Operation innerhalb von 6 Stunden nach dem Unfallereignis durchgeführt werden. Andernfalls erhöht sich das Risiko eines Hüftkopfsterbens (Hüftkopfnekrose).

Als Sofortmaßnahme nach einer Schenkelhalsfraktur wird das Bein ruhig in einer Schaumstoffschiene gelagert, eine wirksame Schmerztherapie angesetzt und eine Thromboseprophylaxe eingeleitet.

In der Regel wir heutzutage auf die Anlage einer Extension verzichtet (Zug am Bein, um der Verkürzung entgegen zu wirken).

Diagnose

Entscheidend für die endgültige Sicherung der Verdachtsdiagnose der Schenkelhalsfraktur / Schenkelhalsbruch ist das Röntgenbild. Es wird in der Regel eine Beckenübersichtsaufnahme und eine axiale Aufnahme der Hüfte angefertigt. In den allermeisten Fällen ist danach keine weitere bildgebende Diagnostik mehr notwendig.

Bei jungen Patienten die einer erheblichen Gewalteinwirkung ausgesetzt waren, wird die Diagnostik meistens durch eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomograpie der Hüfte (MRT der Hüfte) erweitert, um ggf. weitere Verletzungen (z.B. Hüftpfannenbrüche, Beckenbrüche etc.) zu erfassen und zu spezifizieren.

Klassifikation

Schenkelhalsbruch links

Klasssifikationen dienen der Verständigung von Fachleuten untereinander und erlauben eine Ableitung ärztlicher Therapiemaßnahmen, die in empfehlenden Leitlinien für die einzelnen Fachgebiete zusammengefasst sind.

Geläufige Einteilungen der unterschiedlichen Bruchtypen für einen Schenkelhalsbruch sind die nach Pauwels und Garden.

Die Pauwels-Klassifikation orientiert sich an der Neigung der Bruchfläche.

  • Pauwels I: Bruchfläche < 30° zur Horizontalenebe
  • Pauwels II: Bruchfläche 30°-70° zur Horizontalenebe
  • Pauwels III: Bruchfläche > 70° zur Horizontalenebe

Je kleiner der Bruchflächenwinkel, je stabiler ist der Bruch. Mit steigendem Bruchflächenwinkel steigt die Gefahr einer Falschgelenkbildung.

Die Garden-Klassifikation orientiert sich an der Stellung des Hüftkopfes.

  • Garden I: Valgisch (stabil) eingestauchter Bruch
  • Garden II: Nicht verschobener Bruch
  • Garden III: Varisch (instabil) eingestauchter Bruch
  • Garden IV: Starke Bruchverschiebung

Die Gefahr eines Hüftkopfabsterbens steigt mit zunehmender Garden-Zahl.

Therapie Schenkelhalsbruch

Eine Schenkelhalsfraktur / Schenkelhalsbruch muss in den allermeisten Fällen operativ versorgt werden. Selten ist der Bruch derart stabil eingestaucht, dass eine konservative Behandlung möglich ist. Aber auch wenn ein Schenkelhalsbruch stabil ist, so kommt für die meisten älteren Patienten eine 3-monatige Entlastungszeit des Beines nicht in Frage. Die dadurch entstehende Immobilisation führt in vielen Fällen zu lebensgefährlichen Komplikationen wie einer

Deshalb bleibt die konservative Therapie den seltenen jungen Patienten vorbehalten, die auch unter völliger Entlastung eines Beines mobilisiert werden können.

Prinzipiell wird unterschieden zwischen den Hüftkopf erhaltenen oder ersetzenden Operationen. Hüftkopf erhaltende Operationen sollten möglicht schnell durchgeführt werden (innerhalb von 6 Stunden nach dem Unfallereignis), um der Gefahr eines Hüftkopfsterbens vorzubeugen.

Hüftkopf erhaltende Therapieoptionen sind:

  • Verschraubung: Drei Schrauben werden durch den Schenkelhals des Oberschenkelknochens in den Hüftkopf eingebracht. Die knorpelige Hüftkopfoberfläche wir dabei nicht durchbrochen. Die Schrauben sollten möglichst parallel zueinander liegen und das Schraubengewinde nicht die Bruchlinie durchkreuzen, damit der Schenkelhalsbruch sich unter Belastung einstauchen kann.
    Vorteil: Schnelle Operation. Wenig Weichteilverletzung. Hüftkopf und damit das natürliche Hüftgelenk bleiben erhalten.
    Nachteil:
    Bei schlechter Knochensubstanz (Osteoporose) Abrutschen der Fraktur oder Falschgelenkbildung (Pseudarthrose) möglich. Sofortige Vollbelastung nicht möglich.
  • Dynamische Hüftschraube (DHS): Eine Metallplatte-Schrauben-Konstruktion wird an den Oberschenkel befestigt. Die Schraube verläuft durch den Schenkelhals in den Hüftkopf und hat die Fähigkeit wie ein Teleskop zu gleiten, wodurch ein Stauchungseffekt im Bruchbereich hervorgerufen wird.
    Vorteil: Schnelle Operation. Hüftkopf und damit das natürliche Hüftgelenk bleiben erhalten.
    Nachteil: Abrutschen der Fraktur möglich. Sofortige Vollbelastung nicht möglich. Häufiger Hüftkopfnekrosen.
  • künstliches Hüftgelenk: Bei geriatrischen Patienten mit schlechter Knochensubstanz, vorbestehender Hüftgelenksarthrose und absehbaren Schwierigkeiten bei der Mobilisation kann primär die Einpflanzung einer Hüftprothese angezeigt sein.
    Vorteil
    : Sofortige schmerzadaptierte Vollbelastung möglich. Leichtere Frühmobilisation. Kein Abrutschen des Bruches oder Hüftkopfsterben möglich.
    Nachteil: Größere Operation. Größere Weichteiltraumatisierung. Bei Prothesenlockerung Wechseloperation notwendig.

Komplikationen

Komplikationen bei operativer Therapie des Schenkelhalsbruch:

  • Gefäß- Sehnen- und Nervenverletzungen
  • Thrombose/ Lungenembolie
  • Infektion
  • Abrutschen der Fraktur
  • Implantatlockerung
  • Falschgelenkbildung (Pseudarthrose)
  • Hüftkopfnekrose

Nachbehandlung / Prognose

Die postoperative Frühmobilisation ist bei den meist älteren Patienten unbedingt anzustreben. Deshalb beginnt die Mobilisation mit Stehen am Bett bereits am 1. postoperativen Tag. In der Folgezeit darf das operierte Bein bei einer DHS für einen Zeitraum von 6-12 Wochen nur Teilbelastet werden (15-20 kg). Das eingebrachte Metall (Osteosynthesematerial) kann nach ein bis zwei Jahren, ggf. auch gar nicht entfernt werden. Die Vollbelastung wird nach ca. 3 Monaten erreicht. Regelmäßige Röntgenkontrollen dokumentieren die fortschreitende Knochenbruchheilung.

Bei Implantation einer Hüftprothese darf sofort stärker belastet werden. Je nach Implantatwahl und Knochensubstanz ist mitunter sofort die schmerzabhängige Vollbelastung möglich.

Ein Oberschenkelhalsbruch kann aber auch einige Spätfolgen mit sich bringen.
Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: Oberschenkelhalsbruch Spätfolgen.

Schrauben entfernen

Nach einer operativen Versorgung des Schenkelhalsbruches ist die Implantatentfernung, also das Entfernen des Osteosynthesematerials (Schrauben), nicht in allen Fällen zwingend notwendig.

Bestimmte Schraubensysteme können auch im Knochen verbleiben.
Auch ein hohes Patientenalter kann ein Grund für das Belassen einer Schraube sein. Insgesamt beeinflussen neben dem Alter und der Wahl des Implantats auch der Aktivitätsgrad des Patienten und mögliche lokale Beschwerden in der Hüftregion die Entscheidung zu einer Entfernung der Schrauben.

In den meisten Fällen wird ein implantiertes Schraubensystem jedoch nach etwa 2 Jahren entfernt.
Die Entfernung der Schrauben erfolgt wenn im Rahmen eines stationären Aufenthaltes. Hierbei handelt es sich nämlich um einen Eingriff, bei dem eine größere Freilegung notwendig ist und das Risiko von Komplikationen zu hoch ist, als dass es ambulant durchgeführt werden könnte.
Die Implantatentfernung ist notwendig, da bei Belassen ein erhöhtes Risiko für bestimmte Komplikationen bestehen kann. Es kann zum Beispiel zu Ermüdungsbrüchen des Implantats oder zu Infektionen kommen.
Außerdem kann sich eine endoprothetische Versorgung einer anderweitigen Verletzung in der Nähe des Implantats schwierig gestalten.

Letztlich kann es zu Verwachsungen des Implantats kommen, sodass der Zeitpunkt der Schraubenentfernung rechtzeitig gewählt sein muss.
Risiken bei der Entfernung sind wie bei fast jedem operativen Eingriff die Gefahr der Nerven-, Gefäß –und Weichteilverletzung. Es kann zudem zu starken Blutungen aber auch Infektionen kommen. Nach jeder Entfernung muss eine Röntgenkontrolle erfolgen, um sicherzugehen, dass keine Schraubenreste zurückgeblieben sind und durch die Explantation keine neuen Frakturen entstanden sind.

Es ist sehr wichtig, zur regelmäßigen Wundkontrolle zu erscheinen und in Form von Physiotherapie die Wiederherstellung der vollen Belastbarkeit und Funktionsfähigkeit anzustreben. Wie auch schon nach der OP mit Versorgung des Schenkelhalsbruches mit Osteosynthesen wie der Schraube sollte eine zügige Mobilisation der Patienten erfolgen.
Unterstützend wird Patienten eine Physiotherapie verschrieben. Da nach einer solchen OP das Risiko einer Thrombose erhöht ist, erhält jeder Patient für eine gewisse Zeit eine medikamentöse Thromboseprophylaxe.

Dauer

Im Vergleich zur Aufenthaltsdauer nach OP zur Erstversorgung (mehrere Wochen) können Patienten das Krankenhaus bei komplikationsloser Schraubenentfernung bereits nach ein paar Tagen verlassen. 
Eine baldige Vollbelastung ist zwar angestrebt, jedoch sollten die Patienten in den ersten Tagen zur Entlastung Unterarmgehstützen verwenden.

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Autor: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 02.11.2016
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