Sehnenverletzungen am Kniegelenk

• Kniescheibensehnenriss
• Patellarsehnenriss
• Bicepssehnenriss
• Riss der Quadricepssehne

Als Sehnen bezeichnet man die Enden der Muskeln. Die Muskulatur endet in Sehnensträngen und ist hierüber an Knochen befestigt. Um ein Gelenk bewegen zu können, müssen sie über dieses hinweg ziehen.
Die Kniescheibe liegt eingebettet in einer solchen Sehne (Quadrizepssehne). Von oben her wird sie durch die Quadrizepssehne (Sehne des Oberschenkelmuskels) von unten her durch die so genannte Patellarsehne (patella (lat.) = Kniescheibe) gehalten. Spricht man von einem Patellarsehnenriss, so meint man den Riss der Sehne unterhalb der Kniescheibe.

Rupturen der Patellarsehne (Patellasehnenriss) sind sehr selten, kommen meist infolge eines Traumas oder enormer Kraftaufwendung des Muskels vor. Reißt die Sehne, so kann das Bein nicht mehr gegen Widerstand gestreckt werden und eine Operation wird notwendig. Weitere Beschwerden des Betroffenen sind Schmerzen und Schwellung. Die letztendliche Diagnose wird mittels CT , aber meist MRT gestellt.

Meist entsteht ein Riss der Kniescheibensehne durch ein Trauma aufgrund eines Verhebens, wenn also der starke Oberschenkelmuskel (Quadrizepsmuskel) eine enorm hohe Bremsleistung aufbringen muss. Andererseits kann es auch bei unkomplizierteren Knieverletzungen zum Abriss oder zur Verletzung der Patellarsehne kommen.

Wie jeder Sehnenriss verursacht auch dieser Schmerzen und eine Schwellung des Kniegelenkes. Meist ist die Ruptur auch mit einem Weichteilschaden (Schäden von nicht-knöchernen Strukturen, wie Muskeln oder anderes Gewebe) assoziiert. Die Kniescheibe durch den fehlenden Zug nach unten einen Hochstand.
Der Kniescheibenriss hat für den Betroffenen aber auch andere merkliche Folgen: das Bein kann nicht mehr gestreckt werden. Dies liegt darin begründet, dass die Sehne unterhalb der Kniescheibe am Vorderrand des Schienbeins befestigt ist, der Oberschenkelmuskel am Schienbein zieht und somit also das Kniegelenk streckt.

Zur groben Orientierung und zum Feststellen von Ergußbildung im Knie kann ein Ultraschall gemacht werden. Hier wird man die abgerissene Sehne indirekt erkennen können: sie fehlt an der betroffenen Stelle.
Weitere Informationen liefert die MRT- Untersuchung vom Kniegelenk, die eine genaueren Diagnostik zulässt. Bei einem MRT vom Knie können auch Teilrisse der Sehne oder auch nur Überdehnungen sichtbar gemacht werden.

Am Kniegelenk setzen die Sehnen verschiedener Muskeln an. Die prominenteste Sehne ist dabei die Sehne des Quadrizeps-Muskels, die die Kniescheibe überspannt und als Patellarsehne an der Vorderseite des Schienbeins inseriert. Die Sehnen der verschiedenen Muskeln sind bei Verletzungen des Kniegelenks nicht selten mitbetroffen. Komplette Durchtrennungen der Sehnen kommen genauso vor wie Teilrisse.
Zur diagnostischen Sicherung der Verletzung ist eine MRT-Untersuchung vom Kniegelenk empfehlenswert, da dabei eine sehr gute Darstellung des Weichteilgewebes erfolgt.
Risse und Teilrisse der Sehnen können dadurch sehr gut erfasst werden. Auch Entzündungen der Sehnen, z.B. die Entzündung der Quadricepssehne, lassen sich im MRT darstellen. Eine entzündete Sehne imponiert im MRT in der Regel verdickt und zeigt eine verstärkte Signalintensität – das bedeutet, dass sie auf den MRT-Bildern heller oder dunkler aussieht als normal.
Des Weiteren lassen sich im MRT auch Flüssigkeitsansammlungen im Knochen als weitere Begleitverletzungen detektieren. Diese Knochenmarködeme (auch „bone bruise“ genannt), zeigen sich im MRT durch eine verminderte oder vermehrte Signalintensität im Knochen im betroffenen Areal.
Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter Bone bruise - Wie gefährlich ist das?
Der Knochen erscheint dort also dunkler. Die Ursache für die Flüssigkeitsansammlung ist häufig ein Stoßverletzung/Prellung des Knochens im Rahmen eines Unfallhergangs. Parallel liegen oft weitere Verletzungen im Bereich des Kniegelenks vor.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: MRT vom Kniegelenk

Ein Vorbeugen des Patellasehnenrisses ist schwer möglich. Selbstverständlich sollten verursachende Situationen vermieden werden. Ein starkes Muskelgerüst, welches dem Kniegelenk allseits Stabilität verleiht, ist wahrscheinlich die beste Möglichkeit der Verletzung vorzubeugen.

Riss der Quadricepssehne

Eine akute Ruptur der Quadricepssehne zeigt sich deutlich durch ein Streckdefizit im Kniegelenk. Die Sehne setzt an der der Teresitas Tibiae (knöcherne Aufrauung auf dem vorderen oberen Teil des Schienbeins) und hat eingelagert die Patella (Kniescheibe). Der Musculus Quadriceps ist der Hauptstrecker im Kniegelenk.
Bei einer kompletten Ruptur dieser Sehnen geht die Streckfähigkeit des betroffenen Beines fast komplett verloren.
Testen kann man das dadurch, dass der Patient z.B. im Sitzen bei fixiertem Oberschenkel das Knie beugen soll. Bei einer kompletten Ruptur ist dies nicht möglich. Bei einer Teilruptur kann noch Streckkraft erhalten geblieben sein.

Bei Betrachtung des Knies fällt eine Eindellung kranial (oberhalb) der Kniescheibe im Verlauf der Sehne auf. Im Tastbefund kann der Riss der Sehne ebenfalls auffällig werden. Mit großer Sicherheit fällt die Ruptur im Ultraschall der Sehne auf.

Einer der häufigsten Gründe für die Ruptur der Quadricepssehne ist der Sturz auf das gebeugte Knie. In diesem Zustand ist die Sehne schon sehr stark bis maximal gestreckt.
Bei zusätzlichem Zug durch die forcierte (gezwungene) Beugung beim Sturz, ist sie manchmal nicht mehr in der Lage diese akute Kraft auszuhalten und rupturiert. Das passiert vor allem bei älteren Patienten deren Sehnen an Festigkeit und Dehnbarkeit verloren haben. Bei diesem Patienten Klientel reißt die Sehne häufig kranial (oberhalb – Richtung Oberschenkel) der Kniescheibe. Bei jüngeren Patienten kommt es zu Aus- und Abrissen an der Kniescheibe.

Eine Ruptur muss unbedingt operativ versorgt werden!

Die Operation der Quadrizepssehne

Dabei wird der Schnitt an der Außenseite längs zur Quadricepssehne gesetzt.
Im nächsten Schritt werden die Faszien an der betreffenden Stelle durch einzelne Schnitte entfernt. Nun wird der Riss in der Sehne gesucht und freigelegt. Bei Mit-Beeinträchtigung der Kapsel wird diese mit befestigt.
Die Sehne wird durch einfache Nähte wieder adaptiert (die Stümpfe aneinander gezogen). Diese Nähte sind End-zu-End in der Sehne eingenäht. Sie werden in allen Schichten der Sehne angebracht.

Oft werden hier resorbierbare Nähte verwendet, die nach einer gewissen Zeit vom Körper zersetzt werden. Zusätzlich wird eine Rahmennaht gelegt, die sicherstellen soll, dass die Nähte nicht aufreißen.
Diese Naht wird schleifenförmig durch den oberen Sehnenstumpf genäht und besteht meist aus nicht-resorbierbaren Material. Sie wird längs durch den unteren Stumpf gezogen um dann in der Kniescheibe zu verankert werden. Dies geschieht dadurch, dass ein horizontaler Kanal durch die Kniescheibe gebohrt wird durch den die Naht gezogen wird. Zusätzlich können sogenannte Augmentationen zur Sicherung verwendet werden.
Dabei verwendet man resorbierbare Kordeln. Diese übernehmen einen Teil der Zugkraft von der Sehne. Nach einer gewissen Zeit werden sie aber vom Körper resorbiert, das heißt sie werden abgebaut.
Zu diesem Zeitpunkt ist Sehne aber soweit verheilt, dass sie die Zugkraft wieder vollständig tragen kann.

Wenn die Quadriceps nicht rupturiert sondern aus der ihrer knöchernen Verankerung in der Kniescheibe herausgerissen ist, dann muss die Sehne wieder befestigt werden. Dies geschieht durch kleine von senkrecht verlaufenden Bohrungen. Durch diese Bohrungen werden Nähte gezogen die an der ausgerissenen Sehne eingenäht werden. Auch hier wird eine Rahmennaht angelegt um einen Ausriss vorzubeugen.

Nachbehandlung

Nach der OP muss das Bein 3 Wochen ruhiggestellt werden. Im Zuge einer physiotherapeutischen Nachbehandlung wird das Knie wieder an die vollständige Bewegungsfähigkeit herangeführt.

Sollte ein Patient mit einer alten Ruptur vorstellig werden, die nicht operiert worden war, sollte auch operiert werden. Oft klagen diese Patienten über Schwäche beim Strecken im Knie. Das liegt daran, dass das die Sehne durch eine narbige Verheilung länger ist. Sie ist von selber wieder zusammengewachsen – ist aber zu lang. Bei dem operativen Eingriff erfolgt eine Verkürzung der Sehne.
Dabei wird die Sehne z-förmig eingeschnitten, so dass zwei dreieckige Enden entstehen. Diese werden nun soweit übereinander gelegt bis eine gewünschte Länge der Sehne erreicht ist.
Als weitere Möglichkeit kann auch der narbig-nachgewachsene Teil in dem ehemaligen Rupturspalt der Sehne herausgeschnitten werden und die beiden Stümpfe wie bei einer komplett Ruptur aneinander genäht werden.

Wenn eine Rupturstelle verstärkt werden soll, kann eine Umkehrplastik angewandt werden. Dabei wird ein dünner Lappen vorne aus der Quadricepssehne an anderer Stelle abgeschnitten. Dieser Lappen wird dann über die schon vernähte Rupturstelle gelegt und ebenfalls wieder in der Sehen vernäht.

Im Normalfall ist die Prognose sehr gut und der Patient kann das Knie nach Abschluss der Behandlung komplikationslos benutzen. Eine mögliche Komplikation wäre eine erneute Ruptur bei vorzeitiger Belastung. Möglicherweise waren die Nähte nicht ausreichend (insuffizient).

Die Ruptur der Patellasehne (auch Ligamentum patellae genannt) zeigt sie wie auch die Ruptur der Quadricepssehne an einem Streckdefizit des Knies. Das erklärt sich dadurch dass das Lig. Patellae letztendlich nur die Weiterführung der Quadricepssehne unterhalb der Kniescheibe ist – also zuständig für die Weiterleitung der Streckkraft des Quadriceps im Knie.

Im Röntgenbild sollte sichergestellt werden, dass keine knöchernen Verletzungen vorliegen. Im seitlichen Röntgenbild ist ein Riss der Patellasehne dadurch zu diagnostizieren, dass ein Hochstand der Kniescheibe vorliegt. Im Normalzustand zieht die Patellasehne die Kniescheibe nach kaudal (unten). Bei einem Riss verlagert sich Kniescheibe nach kranial (oben).

Ursachen

Ursache für einen Riss der Patellasehne liegt, wie bei der Quadricepssehnenruptur, in einem Sturz auf das schon stark bis maximal gebeugte Knie. Die Patellasehne kann nicht mehr gestreckt werden und rupturiert bei dem Sturz bei dem sie sich noch mehr dehnen müsste.
Vor allem bei älteren Patienten bei denen die Dehnungsfähigkeit der Sehnen verringert ist reißt die Sehne gerne. Bei jüngeren Patienten kommt es eher zu ausrissen der Sehne aus dem unteren pol der Kniescheibe. Eine kompliziertere Ruptur liegt vor, wenn die Tuberositas tibiae abreißt –also wenn die Ansatzstelle der Sehne komplett oder teilweise von der Tibia (Schienbein) abreißt.

Bei einer diagnostizierten Ruptur der Patellasehne ist eine operative Versorgung unbedingt angebracht.

Operation

Dabei wird ein Hautschnitt längs zum Knie von der Kniescheibe bis auf Höhe des Ansatzes der Sehne (Tuberositas tibiae/ etwas unterhalb des Schienbein-gelenk-plateaus) gesetzt.
Die Rupturstelle wird freigelegt und die umgebende Strukturen und Sehnen auf mögliche Verletzungen überprüft. Die beiden Stümpfe werden mit sogenannten Durchflechtungsnähte verbunden. Dabei wird ein Faden verwendet, der längs durch die Sehne genäht wird und parallel zur Ruptur stelle weiter geführt wird, sodass am Ende eine viereckige Naht entsteht.
Zusätzlich werden noch resorbierbare Nähte direkt in die beiden Stümpfe eingebracht, sodass die beiden Enden direkt aneinander gezogen werden. Als weiterer Sicherungsmechanismus wird eine Rahmennaht eingebracht, die durch einen Horizontal verlaufenden gebohrten Kanal durch die Kniescheibe gezogen wird, damit die Sehne straff an die Kniescheibe gezogen wird. Zusätzlich kann die Rahmennaht noch durch eine horizontal verlaufende Bohrung durch die Tuberositais tibiae befestigt werden. Dies stellt sicher, dass die Sehne straff zwischen Kniescheibe und der Ansatzstelle aufgespannt ist und vor allem sicher befestigt ist.

Nachbehandlung

Damit die richtige Länge des Lig. Patallae erreicht wird, wird ein Röntgen vom anderen Knie angefertigt und dann dementsprechend die passende Länge eingerichtet. Wie auch bei der Wiederherstellung der Quadriceps-Sehne kann mit einer Z-Plastik gearbeitet werden. Bei nicht ausreichender Menge an funktionallem Sehnengewebe kann die Sehne des Musculus Semitendinosus verwendet werden.

Nach der Operation müssen Drainagen liegen bleiben, damit Blut und andere Flüssigkeit ablaufen kann. Zu Beginn muss für ca. 1-2 Wochen ein Oberschenkelgips getragen werden. Dieser ist gespalten – heißt aufgeschnitten, damit eine Schwellung der Oberschenkels im Gips nicht zu einer Einengung führt. Danach kann ein normaler Gips angelegt werden. Dieser muss für einen Zeitrahmen von etwa eineinhalb Monaten getragen werden.

Im Zuge der Nachbehandlung sind vorsichtiges Aufbautraining mit Physiotherapie und kontrolliertem Krafttraining nötig. Es sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass es nicht zu einer vorzeitigen Überbelastung kommt (Vermeidung von Rupturen im Heilungsprozess).