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Epidurales Hämatom

Einleitung

Ein epidurales Hämatom ist ein Bluterguss, welcher sich im Epiduralraum befindet. Dieser ist zwischen der äußersten Hirnhaut, der Dura mater, und dem Schädelknochen lokalisiert. Im Normalfall existiert der genannte Zwischenraum im Kopf nicht und entsteht nur durch krankhafte Veränderungen, wie zum Beispiel eine Blutung.

Anders verhält es sich in der Wirbelsäule: hier existiert der Epiduralraum bei jedem Menschen und ist mit Gefäßen und Fettgewebe gefüllt. Statt dem Schädelknochen bilden hier Wirbelkörper die äußere Begrenzung. Hämatome treten gehäuft intrakraniell auf, also im Kopf. Eine epidurale Blutung in der Wirbelsäule ist zwar möglich, im klinischen Alltag jedoch seltener. Ein epidurales Hämatom entsteht durch eine vorangegangene Blutung. Diese kann verschiedenartig verursacht werden, ist aber meist traumatisch bedingt (durch mechanische Einwirkungen verursacht, z.B. eine Gewalttat oder einen Unfall). Ein Hämatom im Kopf oder der Wirbelsäule fordert eine dringende medizinische Intervention und kann zu schwersten Schäden beim Patienten sowie zum Tod führen.

Ursachen

Da traumatisch bedingte Blutungen die Spitze der Ursachen für ein epidurales Hämatom bilden, hängen Blutungen dieser Art stark mit dem Auftreten eines Schädel-Hirn-Traumas zusammen. Das Trauma wird in den meisten Fällen durch einen Unfall, speziell durch Autounfälle, hervorgerufen, bei denen der Kopf verletzt wird.
Durch die extremen Kräfte, die auf den Schädel während eines Aufpralls wirken, kann es zur Schädigung von Gefäßen kommen, die Blutungen und in Folge dessen Hämatome verursachen. Unterschieden werden kann dabei zwischen arteriell und venös verursachten Hämatomen. Durch den höheren Druck im arteriellen System unseres Kreislaufs, stellt sich eine entsprechende Blutung dramatischer dar, als eine der venösen Art. Meist ist die Arterie von der Verletzung betroffen, welche die Hirnhäute mit Blut versorgt – die Arteria meningea media. Ist eine venöse Blutung ursächlich für das epidurale Hämatom, handelt es sich um eine Sickerblutung, die sich aufgrund des geringeren Drucks im System langsamer entwickelt und außerdem seltener auftritt.

Da der Epiduralraum in der Wirbelsäule physiologisch (naturgemäß) existiert, sind hier auch andere Ursachen vertreten. Ein spinales epidurales Hämatom kann neben traumatischen Einwirkungen durch Gefäßfehlbildungen, Fehler im Gerinnungssystem oder aber Tumore ausgelöst werden. Die Gefäße im Epiduralraum der Wirbelsäule können neben unkontrollierten mechanischen Einfluss auch durch ärztliche Handlungen (iatrogen) ausgelöst werden, wie durch die Gabe von Spritzen. Auch die Einnahme von Blutverdünnern im Rahmen der Behandlung einer Erkrankung kann die Entstehung eines Epiduralhämatoms begünstigen.

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nach PDA/PDK

Die Periduralanästhesie (PDA) ist ein Verfahren, bei dem das Anästhetikum direkt in den Periduralraum (auch Epiduralraum) eingespritzt wird. Dabei wird für eine einmalige Gabe des Medikaments eine Nadel zwischen den Wirbelkörpern hindurchgeführt und das Betäubungsmittel direkt injiziert. Soll die Dauer der medikamentösen Behandlung längere Zeit andauern, kann neben einer steifen Nadel auch ein Periduralkatheter (PDK) gelegt werden. Dieser dünne Schlauch aus Kunststoff kann längere Zeit im Epiduralraum verweilen und ermöglicht eine wiederholte Betäubung des Patienten.

Es können verschiedene Komplikationen bei einer intraspinalen Medikamentengabe auftreten, unter Anderem epidurale Blutergüsse. Wird beim Einstich eine im Epiduralraum liegende Vene verletzt, kommt es meist selbstständig zum Stillstand der Blutung ohne entsprechende Symptomatik. Stillt sich die Blutung nicht von allein, bildet sich ein spinales Hämatom welches neurologische Symptome und schlimmstenfalls dauerhafte Folgeschäden am Rückenmark auslösen kann. Mit einer Wahrscheinlichkeit von 1 zu 150.000 ist eine solche Komplikation jedoch extrem selten und kann mit Hilfe einer Notoperation behoben werden. Da durch Gerinnungsstörungen die Gefahr einer Blutung allgemein erhöht ist, kommt es hierbei auch öfter zu Blutungen während einer PDA (Wahrscheinlichkeit 1 zu 3000).

Symptome

Die Symptomatik bei einem epiduralen Hämatom ist sehr charakteristisch. Nachdem der Patient verletzt wurde, folgt im Großteil der Fälle eine Ohnmacht. Nachdem der Patient aufklart und sein Bewusstsein wiedererlangt hat, kann es dazu kommen, dass keinerlei Symptome auffällig werden. Eine Phase völliger Beschwerdefreiheit ist nicht ungewöhnlich. Ein leichter Kopfschmerz begleitet häufig diese Ruhephase und wird oftmals als Bagatellerscheinung wahrgenommen.
Im Laufe der folgenden 2 Stunden baut sich das Symptomkonstrukt langsam auf. Die Kopfschmerzen verschlimmern sich und Übelkeit (eventuell mit Erbrechen) setzt ein. Diese Verschlechterung des Zustands sollte für den Patienten, als auch für die behandelnden Personen alarmierend sein und eine Einweisung ins Krankenhaus nach sich ziehen, falls dies noch nicht geschehen ist. Das Bewusstsein trübt sich nach einer Weile wieder ein und eine erhöhte Schläfrigkeit dominiert das Auftreten des Patienten.

Durch die Ausdehnung des Hämatoms kommt es zur fortschreitenden Kompression des Hirngewebes. Auch Nerven können dabei betroffen sein, wenn sie in der Nähe des Blutungsgebietes liegen. So kann sich beispielsweise bei einseitigem Druck die Pupille vergrößern (homolaterale Mydriasis), was durch eine Beteiligung des Nervus occulomotorius, welcher für deren Steuerung zuständig ist, verursacht wird. Auf der gegenüber liegenden Körperseite kann es zu Störungen der Motorik oder aber zur vollständigen Lähmung kommen, da die Bewegungssteuerung im Gehirn seitenverkehrt geregelt wird.

Die Symptomatik eines epiduralen Hämatoms muss bei Kleinkindern differenziert betrachtet werden. Durch die geringe Knochenhärte können Gefäße durch Stürze leichter geschädigt werden. Die Dehnbarkeit der weichen Knochen und die unvollständig verschlossenen Fontanellen lassen dem Hämatom einen gewissen Spielraum. Die ersten Symptome treten durch die Kompensation der Ausdehnung in der Regel erst 6 bis 12 Stunden nach Unfallhergang auf. Das klinische Bild gleicht dem eines Erwachsenen. Zu einer neurologischen Symptomatik erlangt bei kleinen Kindern der Blutverlust im Kreislauf an Relevanz. Die Größe des Kopfes erlaubt eine Aufnahme von relativ viel Blut, wodurch ein Blutmangel (Anämie) entstehen kann.

Für weitere Informationen lesen Sie auch: Hirnblutung Symptome

Das Krankheitsbild eines spinalen epiduralen Hämatoms stellt sich selbstverständlich anders dar. Das Bewusstsein des Patienten bleibt unbeeinflusst, solang keine zusätzliche Verletzung des Kopfes vorliegt (Kombination beider Verletzungen bei schweren Autounfällen jedoch nicht unwahrscheinlich). Durch den steigenden Druck auf das Rückenmark kommt es zunächst zu lokalen Schmerzen, bevor sich Ausfälle unterhalb des Hämatoms manifestieren. Ein Querschnitt-Syndrom kann die Folge der Einwirkung auf das Rückenmark sein, wobei der Patient vorerst seine motorischen Fähigkeiten verliert und Empfindungsstörungen entwickelt. Durch eine Operation kann oftmals der vorherige Zustand wiederhergestellt werden.

Diagnostik

Durch das charakteristische klinische Bild eines epiduralen Hämatoms wird die Diagnostik oftmals abgekürzt. Das Wissen und die Deutung des Arztes können mit bildgebenden Verfahren unterstützt oder bestätigt werden. Das Krankheitsbild ist durch die zeitlich gestaffelte Symptomatik und die ungleichmäßige Pupillengröße gekennzeichnet. Außerdem kann der einseitige Ausfall verschiedener Körperfunktionen und die voranschreitende Verschlechterung des Zustands als Hinweis für eine Blutung gedeutet werden. Bei der körperlichen Untersuchung imponiert in vielen Fällen ein auffälliger Reflexstatus. Durch eine bestehende Lähmung werden die Reflexe des Patienten verstärkt, während eine willkürliche Bewegung nicht möglich ist.

Mit Hilfe der Computertomographie (CT) können 90% der epiduralen Hämatome diagnostiziert oder bestätigt werden. Das Hämatom stellt sich im CT-Bild als aufgehellte (große Dichte; hyperdens), scharf abgegrenzte Fläche dar, welche bikonvex (linsenförmig) dem Schädelknochen von innen anliegt. Durch den einseitigen Druck, der durch die Blutung entsteht, ist die Hirnmittellinie wahrscheinlich zur gesunden Kopfhälfte verlagert.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) kann ebenso zur Diagnostik eingesetzt werden. Bei Verdacht auf ein spinales epidurales Hämatom wird vermehrt die MRT als bildgebendes Verfahren ausgewählt. Labortechnisch kann die Ursachensuche durch Kontrolle der Gerinnungswerte und der Überprüfung der Thrombozytenzahl beschleunigt werden, wenn eine traumatische Herkunft des Blutergusses auszuschließen ist.

Komplikationen und Spätfolgen

Ein epidurales Hämatom kann als Komplikation ein Einklemmungssyndrom infolge der anhaltenden Drucksituation im Schädel nach sich ziehen. Dabei differenziert man zwischen zwei unterschiedlichen Lokalisationen. Die obere Einklemmung entsteht durch die Verlagerung des Temporallappens, welcher sich unter das Tentorium cerebelli (Kleinhirnzelt) schiebt. Dieses aus Hirnhäuten bestehende Gerüst sitzt dem Kleinhirn (Cerebellum) auf und trennt es vom Großhirn (Telencephalon).

Durch seine stabilisierende und schützende Funktion ist das Kleinhirnzelt relativ robust gebaut und wenig verschieblich. Dadurch wird der Temporallappen bei Verlagerung zur Mitte verschoben und übt Druck auf das Zwischenhirn (Mesencephalon) aus, welches wichtige Steuerzentren des menschlichen Körpers enthält. Nimmt der Druck überhand, kann ein Epidurales Hämatom zum Tod des Patienten führen.

Die Nervenbahnen, welche die Bewegung des Körpers vermitteln (Pyramidenbahnen), laufen in örtlicher Nähe des Zwischenhirns und werden dabei ebenfalls komprimiert. Kommt es zu plötzlichen Lähmungserscheinungen, kann dies ein Zeichen für eine beginnende Einklemmung sein.

Neben der oberen kann es auch zu einer unteren Einklemmung kommen. Dieser ebenso lebensbedrohliche Prozess wird durch das Kleinhirn vermittelt, welches nach unten gedrückt wird. Dabei kann es dazu kommen, dass das Cerebellum in das Foramen ovale (ovales Loch) gequetscht wird. Das Foramen ovale befindet sich an der Unterseite des Schädels und stellt die Eintrittspforte des Rückenmarks in den Kopf dar. Ebenso beinhaltet das Loch einen Teil des Hirnstamms – speziell die Medulla oblongata. Diese ist unter anderem für die Atemsteuerung zuständig. Drückt nun das Kleinhirn auf den Hirnstamm, so kann es zu Verlust essentieller Funktionen, zum Beispiel zum Atemstillstand kommen, durch den der Patient verstirbt.

Die Spätfolgen können bei längerdauernder oder schwerwiegender Druckbelastung des Gehirns infolge des epiduralen Hämatoms unterschiedlich ausfallen. Meist sind auftretende Lähmungserscheinungen reversibel, können aber auch von Dauer sein, wird das Hirn nicht schnell genug entlastet. Weiterhin können neurologische Defizite auftreten, die mit der Lokalisation der Blutung zusammenhängen. So kann beispielsweise das Sprachzentrum auch nach einer erfolgreichen Operation beeinträchtigt bleiben. Etwa 20 % der Patienten tragen eine bleibende Behinderung von einer solchen Verletzung davon.

Bei einem spinalen epiduralen Hämatom hängen eventuelle Spätfolgen ebenfalls von der Schnelligkeit ärztlicher Hilfe ab. Alle im Laufe entstehenden Symptome können vollkommen reversibel sein. Bei längerfristiger Beeinträchtigung des Rückenmarks durch den Bluterguss, kann es aber auch zu bleibenden Schäden kommen. Dabei entwickeln sich in der Regel Querschnitts-Syndrome, bei denen der Patient ab Blutungshöhe sowohl motorische Fähigkeiten als auch das Berührungs-, Temperatur- und Schmerzempfinden verliert.

Wirkung auf Wirbelsäule und Rückenmark

In der Wirbelsäule ist naturgemäß nicht viel Platz vorhanden. Den meisten Raum füllt das Rückenmark mit dem umgebenden Liquor (Hirnwasser) aus. Kommt es durch eine Blutung im Epiduralraum zu einem Hämatom, kann dieses schnell Auswirkungen auf das Rückenmark zeigen. Während anfänglicher Druck zwar sehr schmerzhaft sein kann, aber eher keine Schäden hervorruft, beginnt die Ausbreitung des Blutergusses neurologische Symptome hervorzurufen. Je nach Blutungshöhe sind die Segmente unterhalb von Ausfällen motorischer und sensibler Art betroffen. Auf Höhe der Brustwirbel sind die Arm- und Beinregionen, unterhalb nur die Beine auffällig. Neben der Bewegung und Empfindung können auch andere Körperfunktionen eingeschränkt sein, deren Steuerzentrum im Rückenmark liegt. So sind Miktionsstörungen (Miktion = Harnsteuerung) eine typische Auffälligkeit bei schweren Ausfällen des Rückenmarks. Die Wirbelkörper an sich nehmen normalerweise, wenn sie ansonsten gesund sind, keinen Schaden durch den entstehenden Druck. Der Zustand osteoporotisch geschwächter oder anderweitig bereits verletzter Wirbelkörper kann sich durch ein ausgedehntes Hämatom verschlechtern.

Therapie/OP

Bei einem epiduralen Hämatom handelt es sich um einen medizinischen Notfall. Sowohl bei intrakranieller als auch bei spinaler Lokalisation muss sofort gehandelt werden und die Einweisung in ein Krankenhaus gewährleistet sein. Die standardmäßige Therapie stellt hierbei eine neurochirurgische Operation dar. Eine medikamentöse Behandlung kann begleitend eingesetzt werden, löst jedoch nicht die Problematik an sich.

Bei der OP wird der Schädelknochen zunächst behutsam geöffnet, was man als Trepanation bezeichnet. Einerseits wird dadurch der Zugang zum Blutungsort ermöglicht, andererseits wird Druck abgebaut – was wichtig für die Verhinderung von Spätfolgen ist. Nachdem das Gewebe vor weiterem druckbedingtem Untergang bewahrt wurde, kann das Hämatom ausgeräumt werden. Dabei wird geronnenes Blut abgeschabt und flüssiges Blut abgesaugt. Das Gefäß, aus dem die Blutung stammt, wird verödet und anschließend die Wunde wieder verschlossen. Bei einer OP an der Wirbelsäule muss auf die umgebenden Nerven Acht genommen werden, die das Rückenmark und den Wirbelkanal seitlich verlassen.

Prognose

Durch die schwerwiegenden Komplikationen ist die Sterberate bei epiduralen Hämatomen relativ hoch. Auch bei durchgeführter Entlastungs-OP und Ausräumung des Blutergusses kommt es in 30 bis 40 % der Fälle zum Tod des Patienten. Überlebt der Patient die Verletzung, besteht die Frage nach Folge- oder Spätschäden. Ein Fünftel aller Überlebenden trägt eine bleibende Behinderung von dem Krankheitsgeschehen davon. Durch Bewegungstherapie und andere unterstützende Maßnahmen kann die Selbstständigkeit bei bestehender Behinderung gesteigert werden. Die Hälfte der Patienten, die mit einem epiduralen Hämatom eingeliefert werden, überlebt ohne Folgeschäden und erlangt auch bei bestehender neurologischer Symptomatik alle Fähigkeiten wieder. Die Prognose spinaler Hämatome ist eher positiv, da bei kompetenter Behandlung eine vollständige Remission (Rückgang) der Querschnitts-Symptomatik erzielt werden kann.

Lesen Sie mehr zum Thema: Wie sehen die Heilungschancen nach einer Hirnblutung aus?

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 17.12.2018
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