Epidurale Blutung - Wie gefährlich ist sie?

Bei einer epiduralen Blutung im Kopf ergießt sich Blut in den Raum zwischen Schädelknochen und der äußersten Hirnhaut, der Dura mater. Sie kann auch als Epidurales Hämatom bezeichnet werden, da es sich um einen Bluterguss (Hämatom) in den Epiduralraum handelt. Der Epiduralraum existiert auch in der Wirbelsäule, zwischen dem Wirbelkanal und der Dura mater, jedoch treten epidurale Blutungen um einiges häufiger intrakraniell (im Kopf) als spinal (in der Wirbelsäule) auf. Epidurale Blutungen treten vor allem bei jungen Menschen auf, da sie in den meisten Fällen traumatisch bedingt sind.

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Eine epidurale Blutung hängt meist mit einem Schädel-Hirn-Trauma zusammen, welches normalerweise durch einen Unfall verursacht wird. Die häufigsten Umstände bilden dabei Autounfälle, da durch den Aufprall oftmals der Kopf verletzt wird und es zu einem Bruch des Schädelknochens kommen kann.

Bei der Blutungsherkunft sind zwei verschiedene Arten zu unterscheiden: die arterielle und die venöse Blutung. Die arterielle Blutung ergießt sich zumeist aus der Arterie, die die Hirnhäute versorgt - der Arteria meningea media (aus der Arteria maxillaris, einem Teilast der Arteria carotis externa). Sie tritt häufiger auf als eine venöse Blutung und ist mit einem stärkeren Blutfluss verbunden. Meist entsteht das Epiduralhämatom im Bereich des Temporallappens, an der Seite des Gehirns. Bei einem venösen Hämatom kommt es zum einsickern des Blutes in den entstandenen Bruchspalt. Zu beobachten ist dies eher bei Kindern und das klinische Bild entwickelt sich nur sehr langsam, da abgerissene Venen nicht so stark bluten.

Eine spinale epidurale Blutung kann neben traumatischen Ereignissen auch anderer Ursachen haben. Fehlbildungen des Gefäßsystems im oder um das Rückenmark, Tumore oder Probleme des Gerinnungssystems können ein Epiduralhämatom begünstigen. Das Gerinnungssystem kann dabei zum Beispiel durch Gendefekte oder Krankheiten, aber auch durch eine Behandlung mit Blutverdünnern (Gerinnungshemmer, Antikoagulantia) beeinflusst werden.

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Typisch für eine akute arterielle epidurale Blutung im Gehirn ist die Entstehung der Symptomatik nach einer kurzen Ohnmacht (Synkope). Nach Wiedererlangung des Bewusstseins kann eine Phase der Symptomlosigkeit folgen, in der der Patient aufklart und lediglich über Kopfschmerzen klagt. Diese verschlimmern sich im Verlauf dramatisch und werden durch psychische Unruhe des Patienten und möglicherweise durch Übelkeit und Erbrechen begleitet.
Im Zuge der Symptomentstehung kommt es zur erneuten Trübung des Bewusstseins, der Patient wird schläfrig und ist immer weniger ansprechbar. Innerhalb der ersten zwei Stunden nach der Verletzung kommt es durch zunehmende Ausdehnung der Blutung zu zunehmender Kompression von Hirnanteilen und -nerven.

So vergrößert sich durch den Druck auf den Nervus oculomotorius und die Pupille auf der Blutungsseite (homolaterale Mydriasis). Dadurch kommt es zu Bewegungsstörungen oder Lähmungen auf der gegenüber liegenden Körperseite (kontralaterale Hemiparese). Selten treten auch chronische Epiduralblutungen auf. Dabei entwickelt sich die Symptomatik nur sehr langsam und kann sich über Wochen bis Monate einschleichen. Die Patienten berichten von ständigen Kopfschmerzen und Schwindelattacken, wirken häufig verwirrt, wenig orientiert und benommen.

Bei älteren Patienten können dies auch Zeichen einer entstehenden Demenz sein, was den Arzt diagnostisch einen falschen Weg einschlagen lässt und teilweise erst spät die richtige Diagnose einer epiduralen Blutung erlaubt.

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Eine besondere Symptomatik ist bei Kleinkindern zu beachten. Epidurale Hämatome sind in jungem Alter auch nach Stürzen aus geringer Höhe keine Seltenheit. Jedoch ist der Schädelknochen zuweilen relativ dehnbar, weil die Fontanellen der Kinder noch nicht verschlossen sind. Die ersten Bewusstseinsstörungen setzen deshalb erst 6 bis 12 Stunden nach dem Unfallereignis ein. Durch den verhältnismäßig großen Kopf von Kindern, kann der Blutverlust in den Epiduralraum relevante Maße annehmen. Es kann zu Blutarmut (Anämie) und damit zusammenhängendem Blutdruckabfall kommen.

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Entsteht die Blutung nicht intrakraniell, sondern im Bereich der Wirbelsäule, so ändert sich das Krankheitsbild grundlegend.
Das Bewusstsein ist hierbei nicht beeinflusst und der Patient meist klar, wenn nicht zusätzlich eine Beeinträchtigung des Gehirns vorliegt (was bei einem Unfall o.ä. möglich sein kann).
Meist kommt es zu Schmerzen am Ort der Blutung und im weiteren Verlauf zu entsprechenden Ausfällen unterhalb der verletzen Stelle.
Dabei kann es zu einem kompletten oder inkompletten Querschnitt-Syndrom kommen, bei dem der Patient unter anderem die Fähigkeit verliert, sich zu bewegen.

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Wird das Gehirn nicht vom Druck entlastet und breitet sich die epidurale Blutung weiter aus, können lebensbedrohliche Komplikationen entstehen. So kann es durch die extreme Raumforderung zum sogenannten Einklemmungssyndrom kommen. Dabei gibt es zwei mögliche Lokalisationen. Bei der oberen Einklemmung wird der Temporallappen unter das, aus den Hirnhäuten bestehende, Tentorium cerebelli (auf Deutsch „Kleinhirnzelt“) gedrückt. Diesem liegt normalerweise das Großhirn (Telencephalon) auf.

Durch die Verlagerung kommt es zur Quetschung des Zwischenhirns (Diencephalon), welches lebenswichtige Prozesse steuert. Die Beeinträchtigung dessen kann zum Tod des Patienten führen. Außerdem verlaufen in der Nähe Nervenbahnen, die die Bewegung des Körpers steuern und bei Beeinträchtigung eine Lähmung vermitteln. Ebenso gefährlich ist die untere Einklemmung. Dabei wird durch Druck von Oben das Kleinhirn (Cerebelli) in das Foramen magnum geschoben, welches sich an der Unterseite des Schädelknochens befindet.
Durch dieses ist das Gehirn, genauer die Medulla oblongata, mit dem Rückenmark verbunden. Der Hirnstamm beinhaltet ebenso wie das Zwischenhirn, lebenswichtige Steuerzentren des Körpers, wie zum Beispiel das Atemzentrum. Kommt es zur Kompression de Medulla oblongata durch das Kleinhirn, folgt darauf der Atemstillstand und letztendlich der Tod des Patienten.

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Eine epidurale Blutung ist (sowohl intrakraniell, als auch spinal) ein absoluter Notfall. Es muss, wenn möglich, eine sofortige Einlieferung ins Krankenhaus erfolgen. Therapie der Wahl ist eine neurochirurgische Operation. Dabei wird der Schädelknochen zunächst schnellstmöglich aufgebohrt (Trepanation), um den Druck vom Hirngewebe zu nehmen, welcher durch die zunehmend größer werdende Blutung aufgebaut wird.

Geschieht dies nicht, kommt es zum Untergang des Gewebes mit bleibenden Schäden bis hin zum Tod des Patienten. Konnte das Hirn entlastet werden, wird der Bluterguss ausgeräumt - das noch flüssige Blut wird abgesaugt und das bereits geronnene Blut abgeschabt. So wird es auch bei einer spinalen Blutung gehandhabt. Das verursachende Gefäß sollte gefunden und wieder verschlossen werden, um weitere Blutungen und die nochmalige Eröffnung des Operationsgebietes zu verhindern. Bei chronischen Formen können wiederholte Operationen von Nöten sein.

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Bei der Diagnostik stehen dem behandelnden Arzt eigentlich nur zwei Möglichkeiten offen. Er kann die klinische Symptomatik korrekt deuten oder bildgebende Verfahren anwenden. Klinisch zeigen sich bestimmte Merkmale, die spezifisch für eine epidurale Blutung sind.
Dazu gehört die Intervallsymptomatik, mit symptomloser Pause zwischen der ersten Ohnmacht (Synkope). Die zweite Phase kann sich dabei in einen komatösen Zustand steigern.

Weiterhin deutet eine ungleiche Pupillengröße (Anisokorie), Bewusstseinstrübung mit Aufmerksamkeitsstörung und eine Halbseitensymptomatik, also eine motorische oder sensible Störung auf einer Körperhälfte, auf eine epidurale Blutung hin. Wichtig ist, dass sich die Symptomatik wahrscheinlich fortschreitend verschlechtert, da das Hämatom immer mehr an Volumen gewinnt und die Hirnfunktion einschränkt.

Neben diesen Merkmalen, kann ein auffälliger Befund bei der körperlichen Untersuchung, speziell beim Reflexstatus, Hinweise auf eine bestehende Verletzung geben.
Das bildgebende Verfahren der Wahl bei Verdacht auf eine epidurale Blutung ist die Computertomographie (CT). Ungefähr 90 % der Hämatome können durch das CT-Bild bestätigt werden. Dabei zeigt sich die Blutung hell (hyperdens = große Dichte), scharf vom umliegenden Gewebe abgegrenzt und linsenförmig (bikonvex) in die Breite gehend.

Die Hirnmittellinie, die zwischen der linken und der rechten Hirnhälfte liegt, ist zur gesunden Seite hin verlagert, da das Hämatom das Hirngewebe wegdrückt. Zu finden ist die beschriebene Erscheinung in den meisten Fällen im Bereich des Temporal- und/oder Parietallappens, das heißt an der Seite des Gehirns. Neben einer CT kann ebenfalls eine Magnetresonanztomographie (MRT) zielführend sein, bei der die Form des Blutergusses gleiche Merkmale aufweist.

Die Methode erster Wahl bei Verdacht auf eine spinale epidurale Blutung ist eine MRT. Zusätzlich können die Gerinnungswerte und die Anzahl der Thrombozyten im Blut kontrolliert werden, um die Herkunft einer dargestellten Raumforderung zu untersuchen.

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Da das Epiduralhämatom in den meisten Fällen mit einem Schädel-Hirn-Trauma zusammenhängt, ist dementsprechend die Häufigkeitsverteilung auf das Vorliegen dieser traumatischen Verletzung ausgelegt. Die meisten Schädel-Hirn-Traumen werden durch Autounfälle verursacht und für die meisten Autounfälle sind Menschen niedrigeren Alters verantwortlich. So kommt es dazu, dass der Großteil der Patienten, die an einer epiduralen Blutung leiden, jünger als 40 Jahre alt ist.

Außerdem kommt es zu einer ungleichen Geschlechterverteilung. Männer gelten als prinzipiell risikofreudiger und aggressiver im Straßenverkehr, was sich auch im Anteil der schweren Autounfälle, die durch Männer verursacht werden, widerspiegelt. Auf 5 Männer mit epiduraler Blutung kommt lediglich eine Frau mit der gleichen Verletzung.

Jegliche Hirnblutungen traumatischer Art werden gehäuft bei Alkoholikern beobachtet. Durch den dauerhaft alkoholisierten Zustand kommt es oft zu Stürzen, bei denen sie durch fehlende Reflexe ungeschützt auf den Kopf fallen und sich verletzen. Da zusätzlich meist eine Erkrankung der Leber vorliegt, in der eigentlich wichtige Stoffe für die Blutgerinnung produziert werden müssten, verschlimmert dieser Umstand allgemein Blutungen und begünstigt deren Entstehung.

Durch die Schwere der Folgeschäden, die durch ein Epiduralhämatom ausgelöst werden, besteht eine relativ hohe Letalität. Trotz dem Versuch die Blutung operativ zu therapieren, kann es zum Tod des Patienten kommen. Etwa 30 bis 40 % der Verletzungen enden tödlich. Bei ungefähr 20 % der Betroffenen hat die Blutung bereits solche Schäden im Gehirn angerichtet, dass eine bleibende Behinderung besteht, jedoch das Leben des Patienten gerettet werden kann. Im Schnitt kann die Hälfte der Patienten ohne bleibende Folgeschäden gerettet werden.

Im Gegensatz zu der teilweise schlechten Prognose bei tieferen Blutungen im Rückenmark, ist sie bei einer epiduralen Blutung eher positiv. Bei schneller Behandlung verschwinden die Symptome in der Regel gänzlich. Auch eine sich bereits entwickelnde Querschnitt-Symptomatik kann sich vollständig zurückbilden.

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Die Hirnhäute setzen sich aus drei Schichten zusammen: die Pia mater liegt direkt dem Hirngewebe auf und umschließt dieses auch in ihren Furchen (Sulcus), die Arachnoidea mater befindet sich in der Mitte und liegt dem Gehirn als Ganzes oberflächlich auf und die Dura mater ist fest mit dem Schädelknochen verbunden und bildet die äußere Hülle.

In der Wirbelsäule befindet sich Fettgewebe im Epiduralraum - nur an wenigen Stellen ist die Dura mater mit Knochen verwachsen. Die Aufgaben der Hirnhäute bestehen im Schutz und der Stabilisierung des Gehirns, als auch der Abgrenzung des Hirnwassers (Liquor) vom neuronalen Gewebe. Verursacht wird eine Blutung, ob arteriell oder venös, in den meisten Fällen traumatisch, das heißt durch einen Unfall. Bei jedweder Blutung im Kopf handelt es sich um eine Verletzung, die dringend versorgt werden muss, da sich lebensbedrohliche Zustände entwickeln können.

Der menschliche Schädel ist beim Erwachsenen nicht mehr fähig, sich Druckveränderungen anzupassen. Steigt der intrakranielle Druck, durch Volumenveränderungen des Gewebes, des Blutes oder des Liquors, so kann relativ schnell eine brenzliche Situation entstehen. Die meisten Druckzustände werden durch Volumenzunahme des Gewebes verursacht, wobei in leichten Fällen ein Ausgleich durch Liquorverschiebung in den Spinalkanal der Wirbelsäule möglich ist. Bei einer epiduralen Blutung schwillt das Gehirn zwar nicht an, jedoch bleiben Volumen des Liquors und des Gefäßsystems gleich, weshalb sich die Symptomatik auf das Hirnparenchym (Hirngewebe) bezieht.

Durch den erhöhten Hirndruck, sinkt die Durchblutung des Gewebes zunehmend ab. Durch diese sogenannte Minderperfusion, entsteht ein Hirnödem, eine Schwellung des Hirngewebes. Zu der eigentlichen Ursache der Druckerhöhung, nämlich der epiduralen Blutung, kommt also noch zusätzlich die Volumenzunahme durch die Entstehung des Ödems. Werden die Nervenzellen nicht durchblutet, so sterben sie nach einiger Zeit ab. Da Nervenzellen im Gehirn nicht in diesem Rahmen nachgebildet werden können, kommt es zu irreversiblen Schäden des Gehirns, die sich verschiedenartig zeigen können. Durch ein Hirnödem kann außerdem das Einklemmungssyndrom verursacht werden, welches bei den Komplikationen bereits erklärt wurde.

Durch den ohnehin relativ knapp bemessenen Raum in der Wirbelsäule, kommt es durch Einblutungen in dieselbe zu einer Raumforderung, die auf das Rückenmark Druck ausübt. Dieses verkraftet leichten Druck unbeschadet, wenn auch der Patient möglicherweise eine deutliche Schmerzsymptomatik beschreibt. Im Rückenmark verlaufen Nervenbahnen, die für die Steuerung unterschiedlichster Systeme zuständig sind.

Je nach dem, auf welcher Höhe die Kompression stattfindet, bilden sich auch Defizite in den einzelnen Systemen aus. Während im Bereich der Brust, auf Höhe der Brustwirbel, die Arme bei motorischen Ausfällen mitbetroffen sind, so beschränkt sich die Lähmung bei Blutungen auf Höhe der Lumbal- oder Sakralwirbel im unteren Rücken meist nur auf die Beine. Nicht nur die Motorik kann bei Kompression des Rückenmarks betroffen sein. Ebenso sind sensible Ausfälle Zeichen übermäßigen Drucks. Andere Körperfunktionen, wie beispielsweise die Fähigkeit, Harn zu halten oder zu lassen, können auch betroffen sein. Eine Schädigung der Wirbelsäule an sich, ist durch eine epidurale Blutung eher unwahrscheinlich, da nicht genug Kraft aufgebracht werden kann, um einem gesunden Knochen zu schaden. Entsteht die Blutung im Bereich verletzter Wirbel (eine traumatisch ausgelöste spinale epidurale Blutung kann mit einer knöchernen Verletzung im selben Bereich einhergehen), ist im schlimmsten Fall eine weitere Schädigung nicht auszuschließen.