Hornhauttransplantation

Synonym

Keratoplastik

Englisch: corneal crafting

Definition

Unter Hornhauttransplantation versteht man die Übertragung von Hornhautanteilen oder der gesamten Hornhaut des Auges eines Spenders auf das Auge eines Empfängers.

Verfahren der Hornhauttransplantation

Die Hornhauttransplantation wird heute in der Regel in ganzer Dicke durchgeführt. Man bezeichnet dieses Verfahren auch als perforierende Keratoplastik. Voraussetzung ist, dass die anderen zum Sehen beitragenden Funktionen des Auges erhalten sind. Insbesondere müssen die Netzhautfunktion, der Augeninnendruck und die Tränenproduktion normal sein.
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Hornhautzellen sind nicht synthetisch herstellbar, d.h. um eine Hornhaut einem Empfänger einsetzen zu können, benötigt man einen Hornhautspender.
Meistens wird die Hornhaut von Toten entnommen Voraussetzung ist, dass das Endothel der gespendeten Hornhaut intakt und vital ist. Dies setzt voraus, dass die Hornhaut zeitnah dem Verstorbenen entnommen wird. Aus diesem Grund sollte eine Entnahmezeit von 12-18 Stunden nach dem Tod eingehalten werden. Die Hornhaut von jungen Spendern sind besser zur Hornhauttransplantation geeignet als von älteren, weil ältere Hornhaut oft mit einem Verlust der Endothelzellen einhergeht.

Nach Entnahme muss die Hornhaut in eine entsprechende Nährlösung gelegt werden. Dies lässt die Überlebenszeit des Spenderorgans um einige Tage verlängern. Ob eine Hornhaut intakt ist oder nicht kann man u.a. an der Trübung der Hornhaut feststellen, denn defekte Hornhaut ist um einiges trüber als intakte.
Vor der Entnahme wird der Spender noch auf Infektionskrankheiten untersucht. Eine HIV Infektion/ AIDS oder Hepatitis B oder Hepatitis C -Infektion schließt eine Hornhauttransplantation aus.

Kommt eine Hornhauttransplantation unter Abwägung aller Faktoren in Betracht, wird die Hornhaut mit einem umgebenen Streifen von etwa 5 mm entnommen und in das Nährmedium gelegt, das aus Hyaluronsäure, Chondroitinsulfat und einem Antibiotikum besteht.

Erst bei der Operation wird dann das Hornhautscheibchen mit einem sehr dünnen Messer herausgeschnitten. Das auch als Trepan bezeichnete Instrument ist in der Lage sehr genaue und glatt begrenzte Formen aus der Hornhaut herauszuschneiden.

Man unterscheidet motorbetriebene Trepane von handgeführten zur Hornhauttransplantation. Des Weiteren gibt es noch die Möglichkeit die Hornhaut mit einem Laser (Excimerlaser) herauszuschneiden. Der Durchmesser der herausgeschnittenen Hornhaut beträgt zwischen 6,5 mm und 8 mm. Beim Empfänger wird die Hornhaut in gleicher Größe herausgeschnitten und die Hornhaut mit einem sehr dünnen Faden eingenäht. Dieser hat in der Regel eine Dicke von ca. 30 Mikrometer. Die Nahttechnik einer Hornhauttransplantation variiert je nach Operateur. Es können sogenannte Einzelknopfnähte und fortlaufende Nähte angefertigt werden. Das Nahtmaterial wird frühstens 12 Monate nach der Operation entfernt. Die Dauer, bis die Hornhaut eingewachsen ist, hängt davon ab, wie gut erhalten die transplantierten Zellen sind.

Des Weiteren besteht noch die Möglichkeit einzelne Schichten der Hornhaut zu transplantieren. Man spricht dabei auch von der lamellären Keratoplastik. Hierbei wird lediglich die obere Hornhautschicht entnommen und dem Empfänger eingesetzt.
Voraussetzung ist, dass die Hornhaut des Empfängers nicht vollständig zerstört ist und das Endothel noch erhalten und vital ist. Das lamelläre Operationsverfahren ist technisch schwieriger und mit mehr Komplikationen behaftet.

Gründe für eine Hornhauttransplantation

Eine Keratoplastik/ Hornhauttransplantation wird dann erforderlich, wenn große Teile der Hornhaut zerstört wurden. In den allermeisten Fällen handelt es sich um traumatische Ursachen. Verätzungen durch Arbeitsunfälle oder Perforationen machen hierbei den größten Anteil aus. Aber auch Fremdkörper, die zu lange im Auge belassen werden und so die Hornhaut verkratzen, können in Extremfällen eine Keratoplastik notwendig machen. Unsachgemäß verabeitete oder eingesetzte Kontaktlinsen können ebenfalls zu einer Hornhauttransplantation führen. Neben den traumatischen Gründen für eine Hornhauttransplantation stellen Infektionen und Entzündungen der Cornea einen weiteren Grund für diesen Eingriff dar. Laufen Infektion sehr heftig oder chronisch ab (chronische Keratitis, Herpes Zoster, Infektion des Auges) kann es somit ebenfalls notwendig werden die Hornhaut des Patienten zu transplantieren.

Selten kommt es vor, dass nach Augenoperation als Folge einer aufgetretenen Komplikation die Hornhaut transplantiert werden muss. Bei der Lasertherapie des Auges, die angewandt wird um Fehlsichtigkeiten zu beheben, werden Teile der Hornhaut mit einem Laser abgetragen, um so die Brechkraft des Auges zu ändern. Zu viel abgetragene Hornhaut sorgt nicht nur dafür, dass die durch die Hornhaut erledigten Aufgaben nicht mehr gewährleistet werden können, sondern machen auch in seltenen Einzelfällen eine komplette Hornhauttransplantation notwendig.

Im Falle von nur oberflächlichen Verletzungen und entstandenen Narben kann eine lamelläre Keratoplastik in Betracht gezogen werden, da die Hornhaut nur oberflächlich verletzt ist. Im Falle von Verletzungen auch tieferer Schichten ist auf jeden Fall eine komplette Transplantation notwendig.

Diagnose

Bei extremen Verletzungen des Auges, wie Verletzungen des Auges durch Verätzungen oder Perforationen reicht bereits häufig die Blickdiagnose durch den Betrachter. Bei kleineren Verletzungen und gebildeten Narben, sind die Schäden allerdings nicht so leicht zu erkennen. Hierbei hilft das Auftragen einer Fluoreszensflüssigkeit, die dann mit einem Blaulicht angeleuchtet wird. Narben und kleine Verletzungen der Hornhaut leuchten dadurch im Lichte der Spaltlampe gelb hervor. Je nach Schweregrad der verletzten Hornhaut und der Verletzungstiefe wird dann die Indikation einer Hornhauttransplantation gestellt.

Risiken einer Hornhauttransplantation

Neben Infektionen, Wundheilungsstörungen und Blutungen während und nach der Hornhauttransplantation besteht des Weiteren die Gefahr einer Abstoßungsreaktion des Empfängers auf die gespendete Hornhaut. Die Einheilung von eingepflanzter Hornhaut hängt von der Immunabwehr/ Immunsystem des Empfängers gegen die eingesetzte Hornhaut ab. Ist das Transplantat gefäßfrei verringert sich die Wahrscheinlichkeit einer Abstoßungsreaktion nach der Hornhauttransplantation, da vom Spender noch vorhandene Immunzellen nicht in den neuen Organismus des Empfängers gelangen können. Im anderen Fall steigen die Risiken einer Abstoßungsreaktion stark an. Die Reaktion kann unterdrückt werden durch die Gabe von Ciclosporin A.

Durch die medikamentöse Unterdrückung des Empfängerimmunsystems ist es in den letzten Jahren gelungen, zunehmend auch Hornhaut mit eingewachsenen Gefäßen ohne große Risiken zu transplantieren. Um einer Abstossungsreaktion nach der Hornhauttransplantation vorzubeugen, kann auch vor dem Eingriff eine gewebskompetente Typisierung erfolgen, sodass der Empfänger nur Hornhauttransplantate seines eigenen Zelltyps bekommt (HLA Spezifität). Ausschließen kann man eine Abstoßungsreaktion aber nie. Aus diesem Grund ist neben der sehr sorgfältigen Operation auch die Nachbehandlung des Patienten unbedingt notwendig. Regelmäßige Nachkontrollen können so eine sich anbahnende Transplantatabstoßung deutlich machen. Patienten, die nach einer Transplantation ein Fremdkörpergefühl im Auge verspüren, sollten innerhalb eines Tages einen Augenarzt aufsuchen, der durch eine Spaltlampenuntersuchung sofort Hornhautschwellungen sichtbar machen kann, die für eine begonnene Transplantationsreaktion sprechen könnte.

Dauer einer Hornhauttransplantation

Der Ablauf und die Dauer der Hornhauttransplantation wurden im Laufe der Zeit immer weiter verbessert und optimiert, sodass der Eingriff heutzutage eine Routineangelegenheit ist. Mit einem sogenannten „Trepan“, einem speziellen runden Messer, wird der Defekt in der Hornhaut entfernt und in die so entstandene Lücke in der Hornhaut die neue Hornhaut eingenäht. Hier verwendet der Chirurg extra dünnes und feines Nahtmaterial, um die Beeinträchtigung des Sehvermögens möglichst gering zu halten.

Bei geübten Operationsteams dauert der Eingriff etwa eine halbe Stunde, während derer der Patient in Vollnarkose schläft und von dem Eingriff nichts mitbekommt. Das Auge wird verbunden und die Operation ist damit abgeschlossen. Prinzipiell kann das Ganze auch ambulant stattfinden, was bedeutet, dass der Patient am Tag der Operation noch nach Hause entlassen wird und sich so die einen Nachtaufenthalt im Krankenhaus spart. Die eingenähten Fäden im Auge, die die neue Hornhaut zunächst befestigten, sind nach 9-12 Monaten nicht mehr nötig da die neue Hornhaut vollständig angewachsen ist und werden in einem zweiten, kurzen Eingriff gezogen.

Nachbehandlung einer Hornhauttransplantation

Am Operationstag selbst verbleibt der Patient entweder über Nacht im Krankenhaus oder wird noch am selben Tag nach Hause entlassen (ambulantes vorgehen), muss sich dann jedoch am Folgetag zur Kontrolle in eine Augenarztpraxis begeben. Das Sehvermögen des behandelten Auges wird in den ersten Tagen direkt im Anschluss noch nicht vollständig wiederhergestellt sein. Daher ist vermehrte Vorsicht im Alltag und vor allem im Straßenverkehr angeraten. Besondere Vorsichtsmaßnahmen sind in der Regel nicht zu beachten, außer, dass der Patient sein Auge schonen und vor mechanischer Beanspruchung schützen sollte, also nicht daran reiben.

Cortison- und antibiotikahaltige Augentropfen fördern den Heilungsprozess. In den nächsten Wochen bis Monaten sollte ein Augenarzt das Auge regelmäßig kontrollieren, um den Fortschritt zu begutachten.
Da die neue Hornhaut auch etwa ein Jahr lang nach der Transplantation noch gefühllos sein kann, sollte der Patient Tätigkeiten wie bohren, schweißen, meißeln usw. meiden, um das Auge vor Staub zu schützen.

Wann der richtige Zeitpunkt zur Entfernung der Nahtfäden gekommen ist, entscheidet der behandelnde Augenarzt bei einer der Kontrolluntersuchungen. In der Regel ist das nach neun bis zwölf Monaten der Fall, kann sich in Einzelfällen aber auch bis auf zwei Jahre erstrecken. Nachdem die Fäden entfernt wurden, wird sich das Auge vollständig normalisieren und nun kann auch gegebenenfalls eine neue Brille angepasst werden, da das Auge sich voraussichtlich nicht weiter verändern wird.

Kosten einer Hornhauttransplantation

Über die anfallenden Kosten für eine anstehende Hornhauttransplantation muss sich der betroffene Patient normalerweise keine Gedanken machen. Die Kosten werden von der gesetzlichen Krankenversicherung (kurz GKV) übernommen. Diese zahlen jedoch, wie auch bei anderen Eingriffen üblich, lediglich die Standardbehandlung. Alles, was der Patient an Zusatzbehandlung darüber hinaus wünscht, muss er selber bezahlen.
Bei privaten Krankenversicherungen (kurz PKV) sieht das ganze etwas anders aus. Hier entscheidet die Versicherung im Einzelfall und abhängig von den Konditionen der Versicherung. Normalerweise werden hier aber auch die eventuell anfallenden Zusatzkosten für spezielle Behandlungen mit übernommen.

Ob die Hornhauttransplantation überhaupt notwendig ist, entscheidet selbstverständlich der behandelnde Arzt. Dieser stellt dann einen Antrag auf Kostenübernahme bei den gesetzlichen Krankenversicherung und weist nach, dass die gestellt Diagnose korrekt und die Hornhauttransplantation unumgänglich ist. Da es sich hierbei mittlerweile um einen Routineeingriff handelt, läuft die Kostenübernahme in der Regel schnell und unproblematisch ab.

Spendebereitschaft

Ähnlich wie bei Leber oder Nierenspenden herrscht in Deutschland ein chronischer Mangel an Spendern. Von allen Transplantationen macht die Hornhauttransplantation die häufigste in der Medizin durchgeführte Transplantation aus. Das Angebot- Nachfrageverhältnis ist zudem bei Hornhaut des Auges günstig, sodass die meisten Patienten, die eine Hornhaut benötigen relativ zeitnah transplantiert werden können.

Zusammenfassung

Die Hornhaut des Auges hat vielfältige Aufgaben. Neben dem Beitrag zum scharfen sehen durch die zusätzliche Brechung des einfallenden Lichtes hat die Hornhaut noch zusätzlich die Aufgabe das Auge vor bakteriellen und viralen Eindringlingen zu schützen, sie führt auch zu einer Abfederung des Augeninnendrucks.
Ausgetretenes Kammerwasser wird durch die Hornhaut auch zusätzlich wieder zurück ins Augeninnere gepumpt. Hornhaut kann sich nicht regenerieren. Ist sie einmal stark geschädigt, muss als einzige Therapieoption die Hornhaut transplantiert werden, um das Augenlicht des Patienten zu retten.

Gründe für eine Hornhauttransplantation sind also Schädigungen durch ätzende Substanzen (Arbeitsunfall), Perforationen und Durchstoßungen, aber auch Fremdkörper, die auf die Hornhaut gelangt sind und dort belassen werden, können durch das Auf- und Niederschlagen des Augenlids zum Verkratzen der Hornhaut führen.

Seltener sind Infektionen und Komplikationen vorangegangener Augenoperationen Gründe für eine Hornhauttransplantation.
Verletzungen der Hornhaut kann man entweder bereits mit dem bloßen Auge erkennen (bei weitreichenden Verletzungen) oder durch die Spaltlampe mit fluoreszierender Flüssigkeit. Diese färbt kleine Kratzer und entstandene Narben gelb.
Ist nur die oberflächliche Schicht der Hornhaut verkratzt, kann eine sogenannte lamelläre Hornhauttransplantation durchgeführt werden, bei der lediglich die oberste Schicht der Hornhaut übertragen wird.
Sind auch tiefere Schichten der Hornhaut verletzt, muss sie in ihrer gesamten Dicke bei der Hornhauttransplantation übertragen werden. Hierzu wird die Hornhaut eines Toten entnommen und in eine Nährlösung gelegt, wodurch eine Haltbarkeit von einigen Tagen erreicht werden kann. Wichtig ist, dass die Hornhautentnahme innerhalb von 12-18 Stunden nach dem Tod des Spenders durchgeführt werden sollte, da nur so die notwendige Vitalität erreicht werden kann.

Aus der Herausgenommenen Hornhaut wird dann ein wenige Mikrometer dicke Schicht in eine, bei dem Empfänger herausgeschnittene Form entsprechend mit einem feinen Messer herausgeschnitten. Die dann übertragene Hornhaut wird dann mit einer fortlaufenden Naht oder mit Einzelknopfnähten bei dem Empfänger vernäht.
Die Nähte müssen ca. 12 Monate verbleiben. Wie schnell eine transplantierte Hornhaut anwächst, hängt von der Vitalität des transplantierten Materials und dem Auftreten von Komplikationen ab. Transplantationsabstoßungen können nach der Hornhauttransplantation auftreten und machen sich meistens durch ein Fremdkörpergefühl des Auges bemerkbar. Wichtig ist, dass in diesem Fall ein Augenarzt innerhalb eines Tages aufgesucht wird.
Um Transplantationsabstoßungen zu verhindern, kann zum Einen eine Gewebetypisierung des Spenderorgans erfolgen, zum Anderen kann dem Empfänger eine immundrosselnde Therapie (Ciclosporin A) nach der Hornhauttransplantation gegeben werden.

Gefäßfreie Transplantate führen seltener zu Abstoßungsreaktionen als gefäßdurchzogene. Die Hornhauttransplantation ist die häufigste medizinische Organtransplantation in Deutschland.

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 14.11.2017
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