Zwerchfellbruch

Medizinisch: Hiatushernie

Englisch: hiatal hernia, hiatus hernia

Bei einem Zwechfellbruch (Hiatushernie) handelt es sich um eine Erkrankung des Zwerchfells, bei der sich die Öffnung im Zwerchfell (Hiatus ösophageus), durch welche die Speiseröhre durchtritt, weitet. Dadurch besteht die Gefahr, dass sich Anteile des Magens aus der Bauchhöhle in die Brusthöhle verlagern und gesundheitliche Probleme verursachen.
Lesen Sie hierzu auch unseren Artikel Erkrankungen des Zwerchfells.

Ein Zwerchfellbruch bleibt oft lange Zeit unbemerkt und führt zu keinen Beschwerden. Meistens sind es ganz kleine Brüche, die keine weiteren Organe beeinträchtigen und daher unbemerkt bleiben. Die ersten Symptome sind meistens Sodbrennen und saures Aufstoßen. Dies kommt zustande, weil durch die Zwerchfellöffnung kein einwandfreier Verschluss des Mageneingangs stattfinden kann. Dies hat zur Folge, dass Magensaft in die Speiseröhre zurückläuft.

Weitet sich die Bruchpforte im Laufe der Zeit, kann es passieren, dass Teile des Magens und der Speiseröhre durch die Zwerchfellöffnung durchrutschen und in den Oberbauchraum verlegt werden. Ist dies der Fall, kommt es zu einer Umverteilung der inneren Bauchorgane. Durch die veränderten Druckverhältnisse kann es zu einer Beeinträchtigung der oberhalb des Magens und des Zwerchfells liegenden Organe kommen. Das kann zu Schmerzen am Zwerchfell führen. Die Lunge kann in ihrer Ausdehnung eingeschränkt werden, was eine Luftnot bei den Patienten auslösen kann. Diese schwerwiegenden Beschwerden legen eine operative Behandlung nahe.

Weiterhin können die geänderten Druckverhältnisse im Oberbauch auch zu Reizungen von Nerven führen, die das Herz versorgen, was zu einem Herzstolpern oder auch einem Herzrasen führen kann. In aller Regel sind diese Beschwerden zwar äußerst störend, aber nicht lebensgefährlich. Trotzdem sollte in so einem Fall dringend über einen operativen Eingriff nachgedacht werden.

Im Bauchraum verlaufen zahlreiche Nerven, die Reize an das Gehirn weiterleiten. Bei einem Zwerchfellbruch, der im eigentlichen Sinne schmerzfrei ist, können Magen und Speiseröhre hindurchtreten. Dies kann zu Reizungen von Nerven führen, die in diesem Bereich im Bauchraum vorhanden sind. Diese Nervenreizung kann in Teile des Körpers weitergeleitet werden, die fernab vom eigentlichen Entstehungsort liegen. Bei einem großen Zwerchfellbruch mit verbundener Organverschiebung kann daher auch vorkommen, dass Schmerzen oder ein unangenehmes Gefühl im Bereich des Rückens empfunden werden. Fälschlicherweise denkt der Patient zunächst, die Ursachen liegen am Rücken selbst und in der Tat stellt es sich als sehr schwierig heraus, von Rückenschmerzen auf ein Zwerchfellbruch zu schließen. Oft vergehen viele Wochen, Monate und Untersuchungen, bis das Zwerchfell als Ursache in die engere Auswahl kommt.

Die Diagnose Zwerchfellbruch kann durch eine Magenspiegelung oder auch durch eine Röntgenaufnahme mit Breischluck (Verfahren, bei dem der Patient kontrastmittelhaltigen Brei schluckt) in Kopftieflage und Bauchpresse gestellt werden.

Die Axiale Hiatushernie (axialer Zwerchfellbruch) wird nur bei Beschwerden, wie Reflux/Sodbrennen, medikamentös, meist mit Protonenpumpenhemmern, behandelt. Diese reduzieren die Säurebildung im Magen.
Die paraösophageale Hernie und auch die Mischform stellen wegen der potentiell lebensbedrohlichen Komplikationsgefahr auch ohne klinische Symptomatik eine OP-Indikation dar.
Als Operationsverfahren wird eine sogenannte transabdominale Gastropexie durchgeführt, wobei der Magen wieder komplett in die Bauchhöhle zurückgeführt und schließlich an der Bauchwand fixiert wird.

In manchen Fällen kann die Behandlung konservativ erfolgen, das heißt, auf eine OP wird zunächst verzichtet und es wird abgewartet und beobachtet. Dies wird vor allem dann getan, wenn die Zwerchfellhernie keine größeren Beschwerden auslöst. Im Falle von gesundheitlichen Problemen muss eine Hernien OP durchgeführt werden. Es gibt verschiedene OP-Techniken, die heute für eine Hernienbehandlung angewendet werden.

• Laparoskopie
  In aller Regel wird heute eine Zwerchfell OP laparoskopisch durchgeführt. Das heißt, ein großer Bauchschnitt, wie er früher durchgeführt werden musste, ist heute nur noch in Ausnahmefällen notwendig, z.B. wenn die Sichtverhältnisse unter der Schlüssellochtechnik zu schlecht sind oder wenn die anatomischen Gegebenheiten keine laparoskopische OP zulassen. Bei der laparoskopischen Operation eines Zwerchfellbruches werden 2-3 kleine Schnitte in den Oberbauch gesetzt, durch die dann Instrumente in den Bauch eingeführt werden. Eine Kamera, die dem Operateur die Sicht nach außen auf einen Monitor überträgt, wird auch zusätzlich verwendet.

• Gastropexie
  Weiterhin besteht noch die Möglichkeit, den Magen an der vorderen Bauchwand zu fixieren. Diese Maßnahme wird als Gastropexie bezeichnet und verhindert, dass der Magen seine Position verändert. Die Dauer dieser Operation, die heute in der Allgemeinchirurgie sehr häufig durchgeführt wird, beträgt zwischen 30 Minuten und 1,5 Stunden.

Maßgeblich für die Dauer der Operation sind der Zugang, die Sichtverhältnisse, die gewählte OP-Technik und die Verfassung des Patienten. So würde eine Operation bei einem übergewichtigen Patienten, der zudem noch viele Begleiterkrankungen hat, länger dauern als bei einem jungen sportlichen Menschen. Die Schlüsselloch OP dauert in der Regel etwas länger als die Operation am offenen Bauch, hat aber in jedem Fall ein besseres kosmetisches Ergebnis am Ende. Beide OP Verfahren haben die gleiche Erfolgsquote. Manchmal kann es auch vorkommen, dass der Operateur mit einer minimalen OP-Technik den Eingriff beginnt, aber dann aus Sicht-, oder Komplikationsgründen auf eine offene Operationstechnik umschwenkt. 

Das häufigste Problem bei einer Zwerchfellhernie stellt das Durchrutschen des Magens durch die Bruchpforte dar. Bei einer Hernien-OP kann also die Bruchpforte verengt werden, sodass der Magen nicht mehr nach oben gleiten kann. Es kann aber auch eine Art Manschette, die aus Speiseröhrenanteilen gebildet wird, um den Hals des Magens gelegt werden. Dadurch wird der obere Teil des Magens verbreitet, was ebenfalls das Hochrutschen des Magens verhindert. Diese operative Maßnahme wird auch als Fundoplication bezeichnet und ist heute die erfolgreichste Operationstechnik, um eine Refluxerkrankung zu behandeln. Da ein Zwerchfellbruch auch immer mit einem Reflux einher gehen kann, wird diese Operationstechnik des öfteren bevorzugt angewandt.

Die Operation einer Zwerchfellhernie wird immer unter Vollnarkose durchgeführt. Nach dem Eingriff wird der Patient noch eine kurze Zeit auf die Überwachungsstation gelegt, danach kommt er auf die Normalstation. Anschließend sollte der Patient für 1-2 Wochen krankgeschrieben werden. Je nach beruflicher Tätigkeit muss er streng darauf achten, die nächsten 4-6 Wochen keine schweren Gewichte zu stemmen. Zusätzlich sollte die nächsten 14 Tage auf Sport verzichtet werden. Die Bauchpresse sollte ebenfalls in dieser Zeit nicht zu stark benutzt werden.

Eine konservative Behandlung einer Zwerchfellhernie führt in aller Regel dazu, dass sich die Bruchpforte schon bald vergrößert und Beschwerden auslöst, wenn bestimmte Sportarten weiter betrieben werden. Bei Vorhandensein einer Zwerchfellhernie und keiner Änderung der sportlichen Lebensgewohnheiten wird es also zwangsläufig zu einer Beschwerdesymptomatik kommen. In diesem Fall sollte definitiv eine Operation der Zwerchfellhernie in Betracht gezogen werden. Nach der Operation sollte die auslösende Sportart für mindestens 6-8 Wochen nicht ausgeübt werden. Wurden Kraftsportarten durchgeführt, sollte ernsthaft überlegt werden, diese komplett einzustellen, da es selbst nach einem operativen Eingriff wieder zu einem erneuten Bruch kommen kann. Sollte dies der Fall sein, ist eine erneute Operation notwendig, die sich dann etwas schwieriger als die erste Operation gestaltet. So würde als zusätzlich stabilisierende Komponente ein Kunststoffnetz mit in die Bruchpforte eingenäht werden, sodass der Verschluss stabiler ist und keine Bauchorgane hindurchrutschen können.

Es ist davon auszugehen, dass mehrere Faktoren zur Entstehung eines Zwerchfellbruchs (Hiatushernie) beitragen.
Faktoren wie:

• Adipositas (Fettleibigkeit)
• eine Schwangerschaft
• Obstipation (Verstopfung)
• schweres Heben
• Husten
  oder
• Erbrechen

erhöhen den Druck in der Bauchhöhle. Mit dem Alter nimmt die Elastizität der bindegewebigen Verankerung der Speiseröhre in ihrer Zwerchfelldurchtrittsstelle (Hiatus ösophageus) ab, sodass bei Erhöhung des Drucks in der Bauchhöhle durch oben beschriebene Faktoren ein Durchtritt von Magenanteilen in die Brusthöhle möglicherweise nicht mehr verhindert werden kann.

Man unterscheidet verschiedene Formen des Zwerchfellbruchs:

• Kardiofundale Fehlanlage
• Axialer Zwerchfellbruch = Gleithernie / Gleitbruch(ca. 90%)
• Paraösophageale Zwerchfellbruch (Hiatushernie)
• Mischhernien (Mischbruch)

Bei der kardiofundale Fehlanlage mündet die Speiseröhre in einem stumpferen Winkel (His-Winkel, ösophagogastraler Winkel) in den Magen, da der den Magen am Zwerchfell befestigende Bandapparat gelockert ist.
Da diese Form selten mit klinischen Beschwerden einhergeht, stellt die kardiofundale Fehlanlage eher einen Zufallsbefund bei der Gastroskopie (Magenspiegelung) dar.

Die Gleithernie (axialer Zwerchfellbruch) stellt mit ca. 90% der Fälle die häufigste Form des Zwechfellbruchs dar.
Bei dieser Form tritt der Mageneingangsbereich (Cardia) durch die Zwerchfellöffnung der Speiseröhre (Hiatus ösophageus) in die Brusthöhle.
Hierbei ist die Funktion des unteren Ösophagussphinkters (Speiseröhrenschließmuskel) nicht mehr gewährleistet und es kann zu Rückfluss von saurem Mageninhalt (Reflux) kommen. Das typische Symptom ist Sodbrennen.
Die Gleithernie kommt mit steigendem Lebensalter häufiger vor, sodass bereits 50% der Menschen mit einem Alter von über 50 Jahren eine Hiatusgleithernie haben.

Die paraösophageale Hiatushernie (Zwerchfellbruch) ist dadurch gekennzeichnet, dass sich der Eingangsbereich des Magens (Cardia) an seiner anatomisch korrekten Position, d.h. unterhalb des Zwerchfells innerhalb der Bauchhöhle, befindet.
Auch der untere Ösophagussphinkter (Speiseröhrenschließmuskel) ist intakt. Ein anderer Teil des Magens stülpt sich jedoch neben der Speiseröhre in den Brustraum.
Hierbei kann es klinisch zu einem Druckgefühl in der Herzgegend (bes. nach dem Essen), Schluckbeschwerden, Aufstoßen von unverdauten Speisebrocken und Atemnot durch Verdrängung der Lunge kommen.
Als Komplikation kann es durch Abschnürung der versorgenden Blutgefäße zu Magengeschwüren bis hin zu Gewebsuntergang und potentiell lebensbedrohlichen Blutungen kommen.

Mischhernien (Mischbrüche) sind Kombinationen des axialen und paraösophagealen Zwerchfellbruchs und kommen häufiger vor als die reine paraösophageale Hiatushernie.
Eine seltene Extremvariante ist der Thorax- oder auch Upside-down-Magen. Hierbei befindet sich der komplette Magen in der Brusthöhle.

Sport kann Auslöser einer Zwerchfellhernie sein. Vor allem, wenn Patienten schwaches Bindegewebe besitzen, kann es bei bestimmten Sportarten vermehrt zu Zwerchfellhernien kommen. Ganz häufig verursachen Sportarten, bei denen schwere Gewichte gehoben werden, eine Hiatushernie. Zu nennen wären unter anderem Gewichtheben, Kugelstoßen und Bodybuilding. Je nach Konstitution und Bindegewebszustand kann es aber auch bei anderen Sportarten, z.B. Ballsportarten oder Leichtathletik, zu der Ausbildung einer Zwerchfellhernie kommen.