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Chronische Mittelohrentzündung

Synonyme im weiteren Sinne

Medizinisch: Otitis media chronica, Chronische otitis media, Chronische epi-tympanale otitis media

Englisch: chronic otitis media

Einleitung

Unter dem Begriff "chronische Mittelohrentzündung" versteht man das rezidivierende Auftreten von entzündlichen Prozessen im Bereich des Mittelohres. Die Mittelohrentzündung gehört im Allgemeinen zu den häufigsten Krankheitsbildern und betrifft fast jeden Menschen mindestens einmal im Leben. Vor allem kleine Kinder und Jugendliche entwickeln häufig entzündliche Prozesse im Bereich des Mittelohres (Mittelohrentzündung).

Während die akut auftretende Mittelohrentzündung sehr häufig ist, werden chronische Verlaufsformen der Mittelohrentzündung vergleichsweise selten beobachtet.

Die chronische Mittelohrentzündung wird weiter in zwei unterschiedliche Formen unterteilt, die chronische Schleimhauteiterung und die chronische Knocheneiterung. Beide Formen gehen mit lang anhaltenden und/oder häufig wiederkehrenden schmerzhaften Entzündungen des Mittelohres einher. Darüber hinaus können beide Arten der chronischen Mittelohrentzündung zu einer permanenten Perforation des Trommelfells und eitrigem Ausfluss aus dem Gehörgang führen.

Die Ursachen für die Entstehung einer chronischen Mittelohrentzündung sind bis heute weitestgehend ungeklärt. Anatomische Fehlstellungen oder ausgeprägte Abwehrschwächen kommen als Ursachen am wahrscheinlichsten in Frage.

Während die akuten Formen der Mittelohrentzündung oftmals ohne medizinisches Eingreifen abheilen, bedarf eine chronische Mittelohrentzündung stets einer ärztlichen Abklärung. Bei unzureichender Behandlung können die chronischen entzündlichen Prozesse im Bereich des Mittelohres ernsthafte Komplikationen nach sich ziehen.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: Chronische Erkrankung

Ursache

Die genauen Ursachen die zur Entstehung einer chronischen Mittelohrentzündung führen sind bis heute weitestgehend unbekannt. In Fachkreisen kursieren jedoch verschiedene Theorien die im Allgemeinen als schlüssig gelten. Demzufolge haben die beiden typischen Formen der chronischen Mittelohrentzündung unterschiedliche Ursachen.

Die chronische Knocheneiterung soll in einem engen Zusammenhang zum wiederholten Auftreten akuter entzündlicher Prozesse innerhalb des Mittelohres stehen. Darüber hinaus geht man davon aus, dass traumatische Verletzungen des Trommelfells (beispielsweise durch eine Ohrfeige oder ein Knalltrauma) Ursache der chronischen Mittelohrentzündung sein kann.

Bei Kindern besteht zusätzlich die Möglichkeit, dass anatomisch oder entzündlich vergrößerte Polypen im Bereich des Nasen-Rachen-Raumes für die Entstehung einer chronischen Mittelohrentzündung ursächlich sein können. Die vergrößerten Polypen sorgen für eine wiederkehrende oder dauerhaft persistierende Druckausgleichs- und Belüftungsstörung des Mittelohres über die Eustach'sche Röhre (Synonyme: Ohrtrompete, Tube). Gelangen bei den betroffenen Kindern bakterielle Erreger über diese Verbindung aus dem Nasen-Rächen-Raum ins Mittelohr kann dies zur Entstehung einer chronischen Mittelohrentzündung führen.

In seltenen Fällen können auch gut- oder bösartige Geschwüre (Tumore) die regelrechte Belüftung behindern und somit die Entstehung einer chronischen Mittelohrentzündung provozieren.

Bei erwachsenen Patienten können sich zudem häufig wiederkehrende Entzündungen der Nasennebenhöhlen negativ auf die Belüftung des Mittelohres auswirken. In diesen Fällen liegt oftmals eine Schiefstellung der Nasenscheidewand zu Grunde.

Des Weiteren gelten allergische Reaktionen, die zu starken Schwellungen der Schleimhäute der oberen Atemwege führen, zu den möglichen Ursachen einer chronischen Mittelohrentzündung.

Letztendlich kann man davon ausgehen, dass, unabhängig vom ursprünglichen Entstehungsmechanismus, in jedem Fall bakterielle Erreger an der Entstehung der chronischen Mittelohrentzündung beteiligt sind.

Zu den typischen bakteriellen Erregern die in diesem Zusammenhang eine Rolle spielen gehören:

  • Pseudomonas aeruginosa (in 60-80% der Fälle)
  • Staphylokokkus aureus (in 10% der Fälle)
  • Proteus (in 10% der Fälle)
  • Streptokokkus viridans
  • Enterobakterien

Darüber hinaus existiert eine Sonderform der chronischen Mittelohrentzündung die unter dem Fachbegriff "chronische epi-tympanale otitis media" bekannt ist. Bei dieser Sonderform der chronischen Mittelohrentzündung handelt es sich in den meisten der beobachteten Fälle um eine angeborene Erkrankung. Zudem kann diese Sonderform der chronischen Mittelohrentzündung durch einen traumatisch bedingten Bruch des Felsenbeines entstehen. Die betroffenen Patienten entwickeln innerhalb ihres Lebens oftmals stark ausgeprägte entzündliche Prozesse die zudem schwer zu therapieren sind.

Symptome

Die typischen Symptome der chronischen Mittelohrentzündung unterscheiden sich von den Beschwerden die durch eine akute Entzündung des Mittelohres verursacht werden.

Während die akute Mittelohrentzündung in den meisten Fällen plötzlich beginnt und durch das Auftreten von:

geprägt ist, zeigt die chronische Mittelohrentzündung klinisch ein anderes Bild.

Die klassischen Symptome der chronischen Mittelohrentzündung beginnen typischerweise eher schleichend und werden zu Beginn der Erkrankung von den betroffenen Patienten kaum wahrgenommen. Aus diesem Grund schreiten die chronischen entzündlichen Prozesse innerhalb des Mittelohres meist sehr weit fort bevor sie als solche diagnostiziert werden und eine gezielte Behandlung eingeleitet werden kann.

Die betroffenen Patienten berichten in den meisten Fällen von:

  • Hörminderung
  • Ohrensausen
  • Anhaltender Flüssigkeitsausscheidung aus dem Gehörgang
  • Wucherung von entzündetem Gewebe

Des Weiteren kann es auch im Zuge der chronischen Mittelohrentzündung zu starken Schmerzen und einer allgemeinen Symptomatik kommen. Im Verlauf können sich die entzündlichen Prozesse zudem so weit ausbreiten, dass die betroffenen Patienten einen ausgeprägten Schwindel entwickeln oder es zu Eiterentwicklung kommt.
Lesen Sie hierzu auch: Eiter im Ohr​​​​​​​

Das erscheinen der Symptome geschieht jedoch im Falle der chronischen Mittelohrentzündung sehr viel langsamer als bei der akuten Verlaufsform. Sind kleine Kinder betroffen, so zeigen sich die Symptome der chronischen Mittelohrentzündung in der Regel an deren Verhalten. Die betroffenen Kinder werden in den meisten Fällen zunehmend unruhig und quengelig. Zudem beginnen die Kinder typischerweise damit sich ständig an das entzündete Ohr zu greifen.

Besteht beim Kind oder beim Erwachsenen der Verdacht auf das Vorliegen einer chronischen Mittelohrentzündung muss zeitnah ein geeigneter Facharzt (Allgemeinmediziner oder Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde) aufgesucht und eine Behandlung eingeleitet werden. Andernfalls können sich die entzündlichen Prozesse ausbreiten und schwerwiegende Komplikationen nach sich ziehen.

Chronische Mittelohrentzündung beim Baby/ Kleinkind/ Kind

Die anatomischen Verhältnisse und Bedingungen eines Babys und Kleinkindes sind prädestiniert dafür eine chronische Mittelohrentzündung entwickeln zu können. Darüber hinaus begünstigt ihr unausgebildetes Immunsystem die Entstehung einer chronischen Mittelohrentzündung. Auch eine Immunschwäche eines älteren Kindes ist ein Risikofaktor. Man vermutet Allergien tragen außerdem dazu bei, dass ein Kind an chronischen Mittelohrentzündungen erkranken kann. Vergrößerte Rachenmandeln sind ein weiterer mögliche Auslöser. Manche Autoren gehen davon aus, dass übermäßiges Schnullern chronische Mittelohrentzündungen begünstigen kann. Vom Baby bis über das Kindesalter hinaus spielt das Passivrauchen eine Rolle bei der Manifestation von chronischen Mittelohrentzündungen. Auch angeborene anatomische Fehlstellungen, wie verschiedene Formen der Gaumenspalte, können diese auslösen.
Bei der chronischen Mittelohrentzündung stehen in jedem Lebensalter eine Hörminderung, zum Teil starke Schmerzen, Ohrensausen und stetiges Ohrensekret im Vordergrund. In manchen Fällen kann Schwindel auftreten, insbesondere wenn Wasser in die Ohren kommt. Bei Babys äußert sich die Hörminderung, in dem sie nicht auf akustische Reize reagieren. Bei Kleinkindern kann eine Hörminderung zu Schwierigkeiten in der Sprachentwicklung führen. Ältere Kinder können durch die Hörminderung Probleme in der Schule bekommen, weil sie insbesondere in Gruppensituationen vieles nicht mit bekommen. Wenn die chronische Mittelohrentzündung und die einhergehenden Hörprobleme nicht bekannt sind, kann das Verhalten des Kindes fehl gedeutet werden. Dies passiert des Öfteren. Wenn eine chronische Mittelohrentzündung in jungen Lebensjahren nicht behandelt wird, kann das fatale Folgen haben, bis hin zur Taubheit. Zudem ist die Gefahr einer Gesichtsnervenlähmung und Gehirnhautentzündung (siehe auch: Hirnhautentzündung beim Kind) gegeben. Da die sogenannte Blut-Hirn-Schranke sich erst im Laufe des Kindesalters entwickelt, ist diese durchlässiger für Krankheitserreger.
Ein Kinderarztbesuch ist bei Verdacht auf eine chronische Mittelohrentzündung unmittelbar unbedingt notwendig. Auch bei Kindern ist oftmals ein chirurgischer Eingriff erforderlich, um weitere Komplikationen zu vermeiden. Wenn vergrößerte Rachenmandeln die Ursache der chronischen Mandelentzündung sind, ist eine operative Entfernung ratsam. Zur Prophylaxe einer chronischen Mittelohrentzündung werden Eltern von Fachärzten ein paar Ratschläge gegeben: Wenn möglich sollte das Baby mindestens 4 Monate gestillt werden. Es konnte nachgewiesen werden, dass das Risiko eines Kindes an einer chronischen Mittelohrentzündung zu erkranken um mehr als die Hälfte sank. Dem Baby sollte nicht permanent ein Schnuller in dem Mund gesteckt werden. Zudem wird empfohlen, dem Baby von Anfang an bis ins höhere Lebensalter ein Passivrauchen zu ersparen. Das „Nase hochziehen“ sollte nicht nur erlaubt werden, sondern dem kräftigen Schnäuzen vorgezogen werden.
Erkrankungen der oberen Atemwege der Kinder sollten stets sofort behandelt werden. Gefährdete Kinder sollten beim Schwimmen immer eine eng anliegende Bademütze tragen. Bei windigem oder rauem Wetter sollten die Kinderohren durch Ohrenschützer, Mütze oder Stirnband geschützt werden. Eine allgemeine Stärkung des Abwehrsystems durch ausgewogene Ernährung, angemessene Balance zwischen Aktivität und Ruhe, sowie Zeit zum freien Spielen in der Natur, tragen auch dazu bei, das Risiko einer chronischen Mittelohrentzündung zu reduzieren.         

Lesen Sie mehr zum Thema: Mittelohrentzündung beim Kleinkind und Mittelohrentzündung beim Baby

Diagnose

Symptome die auf das Vorliegen einer chronischen Mittelohrentzündung hinweisen bedürfen dringend einer ärztlichen Abklärung. Die eigentliche Diagnostik der chronischen Mittelohrentzündung umfasst dabei mehrere essenzielle Schritte.

Zu Beginn wird in der Regel ein umfangreiches Arzt-Patienten-Gespräch (Anamnese) mit Schilderung der Beschwerden durchgeführt. Während dieses Gespräches sollte geklärt werden, welche Symptome bestehen, seit wann diesem vom betroffenen Patienten bemerkt wurden und in welchem kausalen Zusammenhang es zum Auftreten der Beschwerden kommt. Darüber hinaus sollte darauf geachtet werden, ob die Beschwerden bei gewissen Maßnahmen (beispielsweise bei Kühlung oder Erwärmung des betroffenen Ohres) zunehmen oder nachlassen. Darüber hinaus wird während des Arzt-Patienten-Gespräches erfragt, ob es innerhalb der Familie gehäuft Fälle der chronischen Mittelohrentzündung oder andere Vorerkrankungen gibt.

Im Anschluss an das Arzt-Patienten-Gespräch erfolgt in der Regel eine umfangreiche körperliche Untersuchung. Im Zuge dieser Untersuchung wird vor allem der Nasen-Rachenraum und die Mundhöhle inspiziert. Des Weiteren sollte auch die Untersuchung der Lunge auf Auffälligkeiten hin nicht vernachlässigt werden. Um eine akute Infektion ausschließen zu können müssen zudem die regionären Lymphknoten im Bereich des Halses getastet werden.

Nach dieser orientierenden körperlichen Untersuchung folgt in der Regel eine gezielte Betrachtung des Gehörganges. Bei der optischen Untersuchung des Gehörganges und des Trommelfells verwendet der behandelnde Arzt einen speziellen Ohrtrichter (Otoskop). Mit Hilfe dieser Untersuchungsmethode können Rötungen und Perforationen des Trommelfells nachgewiesen werden.

Darüber hinaus erfolgt bei der Diagnostik der chronischen Mittelohrentzündung eine Gehörprüfung (Hörtest nach Rinne und Weber).

Bei auffälligem Befund können umfangreichere diagnostische Maßnahmen zur Beurteilung der Hörfähigkeit eingeleitet werden. Bei diesen weiterführenden Maßnahmen wird die Luftleitung des Schalles im Vergleich zur Knochenleitung getestet. Liegt eine chronische Mittelohentzündung vor, so sollte lediglich die Luftleitung (die über das Mittelohr vermittelt wird) beeinträchtigt sein.

Therapie

Im Gegensatz zur akuten Entzündung des Mittelohres besteht bei der chronischen Mittelohrentzündung keinerlei Chance, dass die Erkrankung ohne medizinisches Eingreifen abheilt. Vielmehr ist davon auszugehen, dass das Unterlassen der zeitnahen Einleitung einer geeigneten Therapie die Entstehung ernstzunehmender Komplikationen provozieren kann.

Bei Vorliegen einer chronischen Mittelohrentzündung sollte aus diesem Grund vor allem die ursächliche Erkrankung behandelt werden. In vielen Fällen ist dies nur chirurgisch möglich. Sollte übergroße Polypen die Ursache der chronischen Mittelohrentzündung sein, so müssen diese dringend operativ entfernt werden.

Liegen anatomische Ursachen zugrunde kann eine operative Sanierung der Nase und der Nasennebenhöhlen erfolgen.

Da es im Zuge der chronischen Mittelohrentzündung in den meisten Fällen zu Rupturen des Trommelfells kommt und somit ein offener Zugang zum Mittelohr besteht, sollten die betroffenen Patienten darauf achten, dass kein Wasser in die Ohren eindringt. Andernfalls können bakterielle Erreger in das Mittelohr gelangen und die entzündlichen Prozesse verschlimmern. Zudem kann das Wasser im Bereich des Mittelohres einen akuten Schwindelanfall auslösen. Aus diesem Grund sollte während des Duschens oder Badens eine eng anliegende Badehaube getragen werden. Im Idealfall können sich die betroffenen Patienten in einem Hörgerätefachgeschäft eine sogenannte „Otoplastik“ individuell anfertigen lassen.

Darüber hinaus sollte auf den Verschluss der Gehörganges mit Watte dringend verzichtet werden. Wird das betroffene Ohr mit Watte verstopft, so kann auch dies die entzündlichen Prozesse im Bereich des Mittelohres verschlimmern. Grund dafür ist die Tatsache, dass durch den Verschluss des Gehörganges ein feucht, warmes Milieu erzeugt wird, welches den idealen Lebensraum für bakterielle Erreger darstellt. Einen ähnlichen Effekt weisen zudem Im-Ohr- oder Hinter-dem-Ohr-Hörgeräte auf.

Die Eiterabsonderung bei Vorliegen einer chronischen Mittelohrentzündung kann durch die regelmäßige Anwendung von Ohrentropfen behandelt werden. Betroffene Patienten sollten die Wahl der am besten geeigneten Ohrentropfen jedoch dringend mit dem behandelnden Facharzt absprechen.

Bei schweren Komplikationen die im Zuge der chronischen Mittelohrentzündung entstehen, können Antibiotika sowohl in Tablettenform, als auch als Infusion angewendet werden. Auf diese Weise kann die Vermehrung der bakteriellen Erreger gehemmt oder diese sogar abgetötet werden.

OP

Die empfohlene Behandlung bei einer chronischen Mittelohrentzündung ist eine sogenannte Tympanoplastik (operative Verfahren im Bereich des Mittelohrs). Ziel ist eine Hörverbesserung zu erreichen, sowie das Fortschreiten der Entzündung und mögliche Komplikationen zu vermeiden.
Es gibt unterschiedliche Techniken und Materialien, die in das Mittelohr eingesetzt werden können. Die Techniken werden immer zielgerichteter und individuell auf den Betroffenen ausgerichtet. Das Trommelfell hat bei den Erkrankten oftmals einen vergleichsweise großen Riss (siehe auch: Trommelfell gerissen). Dies wird als ausgeprägte Trommelfellperforation bezeichnet. Man unterscheidet den Verschluss des Trommelfellrisses, die sogenannte Myringoplastik, von der Freilegung des Mittelohrs und von gehörverbessernden Maßnahmen mithilfe der Tympanoplastik.
Die gehörverbessernden Maßnahmen richten sich nach dem bestehenden Zustand der Gehörknöchelchenkette. Es gibt je nach Schweregrad 4 verschiedene Operationstypen. Vorrangiges Ziel jeglichen operativen Eingriffs bei einer chronischen Mittelohrentzündung ist die vollständige Entfernung von entzündlichem Gewebe, um ein sogenanntes Rezidiv (Wiederauftreten) zu minimieren. Weiteres Ziel ist das Eindringen von Krankheitserregern ins Mittelohr zu verhindern, in dem das Trommelfell verschlossen wird. Darüber hinaus wird gegebenenfalls versucht die zerstörten Gehörknöchelchen wieder herzustellen.
Wenn durch den operativen Eingriff keine ausreichende Hörverbesserung erreicht werden kann, sollte über Hilfsmittel, wie zum Beispiel Hörgeräte, nachgedacht werden.    

Komplikationen

Eine nicht-behandelte chronische Mittelohrentzündung kann schwerwiegende Komplikationen nach sich ziehen. In diesem Zusammenhang spielt jedoch die vorliegende Form der chronischen Mittelohrentzündung eine entscheidende Rolle.

Im Falle der chronischen Schleimhauteiterung sind ernstzunehmende Komplikationen eher selten. Diese Tatsache ist darin zu begründen, dass die umliegenden Knochenstrukturen in der Regel nicht von den entzündlichen Prozessen betroffen sind. In seltenen Fällen lässt sich bei dieser Form der chronischen Mittelohrentzündung ein Übergreifen der Entzündung auf die Gehörknöchelchen beobachten.

Eine weitere, äußerst seltene, Komplikation der Schleimhauteiterung ist die sogenannte „Paukenfibrose“. Bei dieser Erkrankung kommt es zu einer übermäßigen krankhaften Vermehrung des Bindegewebes innerhalb der Paukenhöhle. Im schlimmsten Fall kann diese Vermehrung so weit gehen, dass die gesamte Paukenhöhle mit Bindegewebe durchzogen wird. Darüber hinaus kann es bei dieser Form der chronischen Mittelohrentzündung zur Entstehung einer Trommelfellsklerose kommen. Bei den betroffenen Patienten kommt es zu einer Einlagerung von zellarmem Bindegewebe in das Trommelfell. In Folge dessen wird das Trommelfell zunehmend steifer und unbeweglicher. Das Hörvermögen nimmt dadurch stetig ab (Schallleitungsstörung).

Im Falle des Vorliegens einer chronischen Knocheneiterung können die Komplikationen schwerwiegender sein. Diese Form der chronischen Mittelohrentzündung führt unbehandelt zu einer fortschreitenden Zerstörung der knöchernen Strukturen des Ohres. Bei einer Zerstörung der Gehörknöchelchen wird die Weiterleitung der Schallimpulse zunehmend abgeschwächt. Die betroffenen Patienten entwickeln aus diesem Grund starke Einschränkungen in der Hörwahrnehmung (Schallleitungsschwerhörigkeit). Darüber hinaus können sich die entzündlichen Prozesse wegen dessen räumlicher Beziehung zum Mittel- und Innenohr auch auf den Warzenfortsatz (Mastois) ausbreiten. In Folge dessen kann die Entzündung von Mittelohr über den Warzenfortsatz zum Innenohr gelangen und somit das Gleichgewichtsorgan angreifen. Die betroffenen Patienten leiden unter starken Schmerzen und zunehmendem Schwindel. Treten die bakteriellen Erreger in den Blutkreislauf über, kann eine sogenannte „Blutvergiftung“ (Sepsis) die Folge sein.

Prognose

Die Prognose der chronischen Mittelohrentzündung hängt sowohl vom vorliegenden Erkrankungstyp, als auch vom Zeitpunkt des Behandlungsbeginns ab. Im Allgemeinen kann man davon ausgehen, dass die Prognose im Falle der chronischen Schleimhauteiterung deutlich besser ist.

Komplikationen

Es besteht bei der chronischen Schleimhauteiterung (chronische mesotympanale Otitis media) kaum Komplikationsgefahr, da die umgebenden knöchernen Strukturen von der Entzündung nicht angegriffen und zerstört werden.

Gelegentlich kommt es zu einer Erkrankung des Hammers oder des Amboss (Teile der Gehörknöchelchenkette), wobei man eine Unterbrechung der Gehörknöchelchenkette bei der Leitung des Schalls durch das Mittelohr ausschließen muss.

Eine weitere mögliche Komplikation ist eine Paukenfibrose, bei der in der Paukenhöhle eine krankhafte Vermehrung von Bindegewebe stattfindet und die Höhle sogar komplett mit Bindegewebe ausgefüllt sein kann.

Außerdem kann eine Trommelfellsklerose auftreten, bei der eine Einlagerung von zellarmen Bindegewebe ins Trommelfell stattfindet und weißlich, kalkige Herde aufgelagert werden. Das Trommelfell ist somit steifer und weniger schwingungsfähig, weshalb eine Hörminderung (Schallleitungsschwerhörigkeit) auftreten kann.

Darf man mit einer chronischen Mittelohrentzündung fliegen?

Generell wird das Fliegen mit einer chronischen Mittelohrentzündung nicht verboten, aber das Flugpersonal und Fachärzte raten in der Regel davon ab. Schon für gesunde Ohren ist die Druckbelastung beim Fliegen auf den Ohren enorm. Beim gesunden Ohr wird der Druckunterschied zwischen Umgebung und Ohr durch das Öffnen der sogenannten Ohrtrompete ausgeglichen. Diese Kompensationsmöglichkeit ist auch bei Gesunden begrenzt.
Eine an einer chronischen Mittelohrentzündung erkrankte Personen ist extrem eingeschränkt. Folglich können bei vorgeschädigten Ohren die Beschwerden verstärkt werden und das Risiko des Auftretens von Komplikationen erhöhen. Es können starke Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen, sowie irreversible Trommelfellschädigungen auftreten bzw. verstärkt werden. Die Gefahr einer (weiteren) irreversiblen Hörschädigung ist vorhanden. Seltener kann es zu Einblutung ins Mittelohr kommen.
Falls sich der Betroffene dennoch dafür entscheidet zu fliegen, sollte er möglichst abschwellende Nasentropfen (siehe auch: Otriven®) einnehmen, um die Belüftung des Mittelohrs zu fördern. Darüber hinaus sollte der Betroffene vorher testen, welche Methode für ihn persönlich am geeignetsten ist, um mit den Druckveränderungen zu Recht zu kommen. Dies ist sehr individuell. Manchen Fluggästen hilft Kaugummi kauen, anderen helfen bestimmte Kiefergelenksbewegungen, sowie schlucken oder gähnen.

Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 17.12.2018
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