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Das chronische Schmerzsyndrom

Definition

Unter dem chronischen Schmerzsyndrom versteht man im allgemeinen ein Schmerzleiden, welches länger als sechs Monate anhält.
Dabei ist es wichtig, den akuten Schmerz vom chronischen Schmerz abzugrenzen.
Der akute Schmerz hält nur kurz an und ist mit einem Schmerzereignis gekoppelt. Der akute Schmerz tritt beispielsweise auf, wenn man sich verletzt, endet dann aber mit dem Abheilen der Wunde.
Der chronische Schmerz ist nicht direkt auf ein direktes Schmerzereignis zurückzuführen. Somit hat der chronische Schmerz keine Warn- oder Schutzfunktion wie der akute Schmerz.

Häufig geht der chronische Schmerz aus einem akuten Schmerz hervor, zum Beispiel wenn Schmerz nicht adäquat behandelt wurde. Da der Schmerz in diesem Fall keine direkte Funktion hat wird das chronische Schmerzsyndrom als eigenständiges Krankheitsbild angesehen. Zudem spielt häufig noch eine psychische Komponente eine entscheidende Rolle.
Chronischer Schmerz kann Folge eines psychischen Leidens sein, gleichzeitig kann aus einem akuten, psychischen Schmerz auch durch eine zusätzliche körperliche Komponente ein chronischer Schmerz entstehen.

Das chronische Schmerzsyndrom ist kein seltenes Krankheitsbild. Über acht Millionen Menschen in Deutschland leiden unter chronischen Schmerzen. Die Therapie ist nicht einfach, da der Schmerz nicht durch ein bestimmtes Ereignis hervorgerufen werden. Bei akuten Schmerzen lässt sich ein solches Ereignis häufig leicht behandeln. Patienten, die unter chronischen Schmerzen leiden müssen deshalb mit vielen verschiedenen Methoden gleichzeitig behandelt werden.

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Formen

Grundsätzlich lassen sich vier verschiedene Arten von Schmerzen unterscheiden, die jede zu einem chronisches Schmerzsyndrom führen können.

Eine Ursache für Schmerzen ist der sogenannte psychogene Schmerz. Dieser Schmerz geht nicht auf eine körperliche Verletzung zurück, sondern auf eine Schädigung der Psyche. So können psychische Erkrankungen wie Depression oder Wahn- und Angstvorstellung auch zu Schmerzen führen, die behandelt werden müssen.

Neuropathischer Schmerz entsteht durch eine Verletzung oder Schädigung des Nerven an sich. Nerven haben im menschlichen Körper die Aufgabe, Sinnes- und Schmerzwahrnehmung aus der Peripherie an unser Gehirn zu leiten. Sind Nerven beschädigt, so kommt es zu einem permanenten, starken Schmerzerlebnis. Häufige Ursachen für neuropathische Schmerzen sind Virusinfektionen, wie beispielsweise der Herpes Zoster, oder die Zuckerkrankheit ( Diabetes).

Nozizeptiver Schmerz ist jener Schmerz, den wir spüren, wenn wir uns verletzen. Zum Beispiel kommt es bei einem Schnitt in die Haut zur Ausschüttung von Stoffen, die die Nerven reizen und so zu Schmerzen führen. Treten solche Schmerzen über längere Zeit auf, so kommt es zur Überreizung der Nerven und zur Entwicklung eines sogenannten Schmerzgedächtnisses. Dieses ist Grundlage für die Entstehung eines chronischen Schmerzsyndroms. Menschen nehmen nozizeptiven Schmerz ebenso bei Schädigung der inneren Organe wahr.

Die letzte Schmerzform ist der myofaszielle Schmerz. Dieser geht von der Muskulatur aus und kann beispielsweise bei rheumatischen Erkrankungen auftreten.

Entstehung

Unabhängig von der Entstehung eines akuten Schmerz kann es bei mangelnder Behandlung oder falschem Umgang damit immer zu einer Chronifizierung kommen. Häufig spielt beim chronischen Schmerzsyndrom auch eine psychische Komponente eine entscheidende Rolle. Die Entstehung lässt sich am besten durch ein Beispiel erklären.

Ein imaginärer 50 jähriger Patient erleidet einen Bandscheibenvorfall, der ihm Schmerzen im Gesäß mit Ausstrahlung in die Beine bereitet. Im Anfangsstadium bezeichnet man dies als akutes Schmerzereignis. Aus Sturheit ignoriert er die Schmerzen und verweigert den Gang zum Arzt in der Hoffnung, der Schmerz würde in wenigen Tagen von alleine weggehen. Erst nach Monaten geht der Patient vom Arzt, der ihn krankschreibt und zum Orthopäden überweist. Bis zur endgültigen Diagnose und Therapie vergehen insgesamt sechs Monate.

An diesem Beispiel lassen sich drei verschiedene Wege zur Entstehung vom chronischen Schmerzsyndrom aufzeigen.
Zum einen gibt es eine entscheidende psychische Komponente. Durch eine Krankschreibung wird der Patient indirekt für sein Schmerzleiden belohnt, da er nicht nur Arbeit gehen muss. Dies verstärkt seine Akzeptanz gegenüber der Erkrankung. Außerdem merkt der Patient, dass er aus eigener Kraft nichts gegen den Schmerz machen kann und entwickelt auf diesem Weg ein Gefühl der Machtlosigkeit. Diese psychische Einstellung begünstigt letztlich die Entstehung eines chronischen Schmerzsyndroms.

Vor allem Männer leben mit der Einstellung, dass viele Krankheitsbilder alleine durch Ausharren abklingen. So nehmen sie bei Schmerzen viel seltener Schmerzmittel als Frauen. Doch dieses chronische, unbehandelte Schmerzleiden führt dazu, dass ich der Körper an den Schmerz gewöhnt und ihn für normal hält. Man sagt, der Körper entwickelt ein sogenanntes Schmerzgedächtnis. Dieses ist verantwortlich für die Chronifizierung von Schmerzen.

Eine letzte Ursache ist die körperliche und geistige Fixierung auf einen akut bis chronisch auftretenden Schmerz. Allein die Vorstellung, bei einer bestimmten Bewegung Schmerzen zu haben, kann im Gehirn zu einer Schmerzwahrnehmung führen. Auch das ständige Einnehmen einer Schonhaltung kann dazu führen, dass sich ein chronisches Schmerzsyndrom entwickelt.

Zusammengefasst sollte jeder Patient, der länger als einen Monat Schmerzen hat, einen Arzt aufsuchen um den Schmerz und eventuell die Ursache frühst möglich zu therapieren. Die Therapie eines akuten Schmerzes ist wesentlich einfacher und effizienter als die eines chronischen Schmerzsyndroms. Deshalb sollte man es vermeiden, es zur Entstehung eines chronischen Schmerzes kommen zu lassen.

Begleitende Faktoren

Neben dem Hauptsymptom des Schmerzens können weitere begleitende Symptome auftreten. So sind eine Erschöpfung und Müdigkeit nicht untypisch für diese Erkrankung. Weiterhin kann durch die anhaltenden Schmerzen in manchen Fällen Übelkeit bis hin zum Erbrechen auftreten.

Psychische Begleitsymptome spielen beim chronischen Schmerzsyndrom eine nicht zu vernachlässigende Rollte. Häufig sind Angststörungen, Depression oder somatoforme Störungen ein Begleitsymptom. Die somatoforme Störung beschreibt ein Krankheitsbild, bei dem körperliche Störungen bestehen, ohne, dass dabei eine tatsächliche organische Erkrankung vorhanden ist.

Wenn vor der Ausbildung der chronischen Schmerzen ein belastende Situation stattgefunden hat oder wenn die Schmerzen als besonders belastend wahrgenommen werden, kann sich eine posttraumatische Belastungsstörung ausbilden.

Es kann in einigen Fällen schwierig werden genau zuzuordnen, ob die psychischen Symptome eine Begleitreaktion des Schmerzens sind oder den auslösenden Faktoren darstellen.

Psychosomatische Faktoren

Der Leitgedanke der Psychosomatik ist die Verknüpfung von körperlichen Schäden oder Symptomen mit der eigenen Psyche. So glaubt man, dass körperliche Symptome durch psychische Faktoren ausgelöst werden oder sie beeinflussen.
Bei der Entstehung eines chronischen Schmerzens spielt die menschliche Psyche ebenfalls eine wichtige Rolle. Unter Aspekt Ursachen wird dies noch weiter erläutert. 

Die eigene Schmerzwahrnehmung kann von vergangenen Ereignissen, sowie aktuellen Begebenheiten beeinflusst werden und verändert die Wahrnehmung eines normalerweise kurzfristigen Schmerzes so, dass dieser chronisch wird.
Psychische Risikofaktoren, die diese Chronifizierung unterstützen können sind zum Beispiel andauernder Stress oder andere Schmerzerfahrungen in der Vorgeschichte.

Interessanterweise kann auch ein anfängliches Ignorieren des Schmerzens oder eine nicht konsequente Behandlung von Schmerzen maßgeblich daran beteiligt sein, dass dieser im Verlauf chronisch wird.

Schützende psychische Faktoren, die sich positiv auf den Schmerz, auswirken, sind soziale Unterstützung, vor allem von einem Partner. Zudem kann eine positive Einstellung und Akzeptanz des Schmerzens, sich heilend auf diesen auswirken.

Ursachen

Das chronische Schmerzsyndrom ist ein sehr komplexes Krankheitsbild und die ursächlichen Faktoren werden noch nicht vollends verstanden. Oftmals kann auch keine genaue Ursache des chronischen Schmerzens gefunden werden.

Allerdings kennt man einige Faktoren, die zur Ausbildung eines chronischen Schmerzsyndroms führen können.
Zum Beispiel kann es bei langfristigen Schmerzen, ausgelöst durch Unfälle, Tumorerkrankungen oder Amputationen, zu bestimmten Veränderungen im Körper kommen. Folglich stellt der Schmerz nicht mehr ein Symptom einer übergeordneten Krankheit dar, sondern ist nun selbst ein eigenes Krankheitsbild.
Die Schmerzen bleiben dann auch bestehen, wenn die ursprüngliche Grunderkrankung als geheilt oder ausreichend therapiert gilt.

Neuropathische Schmerzen, umgangssprachlich auch Nervenschmerz genannt, können, bei unzureichender initialer Behandlung, das Schmerzgedächtnis beeinflussen. So entsteht ein schwer therapierbarer chronischer Schmerz.

Zuletzt kann auch ein falscher Umgang mit dem Schmerz, zum Beispiel bei extremer Fixierung oder einer depressiven Verstörungen, zu einem chronischen Schmerzsyndrom führen. Psychische Faktoren können auch allein einen chronischen Schmerz auslösen, ohne dass hier eine Störung im Körper finden kann.

Spinalkanalstenose

Unter einer Stenose versteht man in der Medizin im allgemeinen eine Verengung.
Bei der Spinalkanalstenose ist der Spinalkanal verengt, also der Raum in der Wirbelsäule, in dem das Rückenmark verläuft. Das Rückenmark ist ein Faserbündel aus Nerven, welches durch eine Kompression mit Schmerzen reagieren kann.
Eine häufige Ursache für die Spinalkanalstenose ist der Bandscheibenvorfall. Dabei drückt der Kern der Bandscheibe auf das Rückenmark und verursacht so Schmerzen.
Solange es noch nicht so neurologischen Symptomen kommt, sprich Lähmungen oder Gefühlsstörungen am Rücken, dem Gesäß oder den Beinen, wird eine Stenose in der Regel konservativ behandelt. Dazu gehören Physiotherapie und Schmerzmedikation.

Wird der Schmerz nicht adäquat behandelt so besteht die Möglichkeit, dass er chronifiziert. Das heißt, dass der Patient auch nach erfolgreicher Behebung der Spinalkanalstenose trotzdem weiterhin Schmerzen hat. Diese können ein Leben lang bestehen und müssen unbedingt behandelt werden, da chronische Schmerzen häufig zur geistigen Erschöpfung und Depression bis hin zur Suizidgefahr führen können.

Chronisches Beckenschmerzsyndrom

Das chronische Beckenschmerzsyndrom beschreibt eine Erkrankung, die gekennzeichnet ist durch langwierige Schmerzen im Beckenbereich und unterem Rücken.
Die Erkrankung tritt gehäuft bei Männern nach dem 50. Lebensjahr auf und gehört formell zu dem Krankheitsbild der bakteriellen Prostataentzündung (Prostatitis), auch wenn die Ursache des chronischen Beckenschmerzsyndroms keine bakterielle Infektion darstellt.

Definiert ist das chronische Beckenschmerzsyndrom als ein mehr als drei Monate bestehender Schmerz im Beckenbereich, welche mit Beschwerden an der Prostata einhergehen. Weiterhin wird zwischen einer entzündlichen und einer nicht-entzündlichen Form des chronischen Beckenschmerzsyndroms unterschieden.

Die genaue Ursache ist ungeklärt und kann bei den Patienten oft nicht gänzlich ergründet werden. Symptome sind die namensgebenden Schmerzen im Becken, Probleme beim Wasserlassen und Störungen in der erektilen Funktion.

Die Diagnose wird anhand einer Anamnese zusammen mit körperlicher Untersuchung des Beckens und Urin-Untersuchung gestellt. Zusätzlich kann auch das Ejakulat untersucht werden und ein transrektaler Ultraschall der Prostata durchgeführt werden. Bei dieser Untersuchung wird ein sondenförmiger Ultraschallkopf in den Enddarm eingeführt, wodurch man eine bessere Auflösung der Prostata erreicht.
Die Therapie beschränkt sich auf die Linderung der Symptome. So können unter anderem Medikamente gegen die Beschwerden beim Wasserlassen und Schmerzmittel gegeben werden.

Klassifikation nach ICD

Bei der ICD ( International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) handelt sich um ein international verwendetes Klassifizierungssystem für Krankheiten. Diese Standardisierung ist wichtig, um einheitliche Diagnosen stellen zu können. Außerdem spielt sie eine entscheidende Rolle bei der Abrechnung mit Krankenkassen.

Auch das chronische Schmerzsyndrom und seine Unterformen sind in der ICD aufgeführt. Dabei wird genau nach dem Hintergrund und der Ausprägung des Krankheitsbildes unterschieden. Problematisch ist, dass psychische Erkrankungen in der ICD nicht aufgeführt sind. Jedoch hat das chronische Schmerzsyndrom häufig eine psychische Komponente.

Außerdem ist nachgewiesen worden, dass eine psychische Beteiligung bei der Chronifizierung von Schmerzen eine maßgebliche Rolle auf die Krankheitsintensität und den Krankheitsverlauf haben. Deshalb wurde das ICD entsprechend ergänzt, sodass sowohl somatische (körperliche) als auch psychische Formen des chronischen Schmerzsyndroms aufgelistet sind. Genauer wird sogar in den verschiedenen Unterpunkten aufgeführt, ob erst die psychische Erkrankung kam und anschließend die körperliche oder umgekehrt.
Durch diese exakten Unterscheidungen ist eine Standardisierung der ärztlichen Diagnostik und Therapie auf internationaler Ebene erst möglich.

Klassifikation nach Gerbershagen

Mit der Klassifikation nach Gerbershagen lässt sich die Chronifizierung von Schmerzen genauer kategorisieren. Die Einteilung beinhaltet fünf verschiedene Achsen, die jeweils in drei Stadien unterteilt werden. Dabei zeigt Stadium 1 die beste Prognose, während Stadium 3 an schwerste Schmerzerkrankungen vergeben wird.

Die erste Achse beschreibt den zeitlichen Verlauf der Schmerzzustände. Dabei wird darauf geachtet, ob Schmerzen immer auftreten oder nur vorübergehend und ob sich die Intensität der Schmerzen ändert oder ob der Schmerz kontinuierlich gleich stark ist. Bei einem besonders starken Dauerschmerz spricht man von einem Stadium 3. Tritt der Schmerz nur zeitweise auf und ist in seiner Intensität schwach, so bezeichnet man das als Stadium 1.

Die zweite Achse setzt sich mit der Lokalisation der Schmerzen auseinander. Kann der Patient den Schmerz eindeutig einer Körperregion zuordnen dann ist er im Stadium 1. Bei diffusen, nicht lokalisierbaren Schmerzen am ganzen Körper wird der Patient mit Stadium 3 bezeichnet.

Als drittes wird sich mit dem Einnahmeverhalten von Schmerzmedikamenten auseinandergesetzt. Hierbei wird vor allem darauf geachtet, ob eine Überdosierung, beziehungsweise ein Medikamentenmissbrauch vorliegt. Ist dies über einen längeren Zeitraum hinweg der Fall spricht man von einem Stadium 3. Bei ordnungsgemäßer und schmerzabhängiger Selbstmedikation wird der Patient in Stadium 1 eingestuft.

Die vierte Achse beschreibt inwiefern ein Patient medizinische Hilfe beansprucht. Genauer wird darauf geachtet, ob er regelmäßig bei Bedarf zu einem Arzt (häufig dem Hausarzt) geht, oder, meist aus Verzweiflung, in kurzen Zeitintervallen viele verschiedene ärztliche Einrichtungen besucht. Im ersten Fall entspricht das dem Stadium 1 nach Gerbershagen, im zweiten dem Stadium 3.

Die fünfte und letzte Achse setzt sich mit dem sozialen Umfeld des Patienten auseinander. Ist dieses stabil oder nur marginal von Problemen belastet ist das ein Stadium 1. Ist die familiäre Struktur auseinandergebrochen und der Patient nicht in Berufsleben und Gesellschaft eingegliedert, so spricht das für ein Stadium 3.

Zusammengefasst bietet die Einteilung der Chronifizierung von Schmerzen nach Gebershagen ein multidimensionales Klassifikationssystem, aus welchem sich sowohl die Symptomatik als auch der Umgang des Patienten mit der Krankheit ablesen lässt. Dabei sollte jedoch darauf geachtet werden, dass die Grenzen zwischen den Stadien oft fließend sind und eine Einteilung somit nicht immer genau.

Rente bei chronischem Schmerzsyndrom

Wenn der Patient, auch mit umfangreicher Therapie, aufgrund der chronischen Schmerzen nicht mehr Erwerbsfähig sein sollte, können folgende Rentenarten beantragt werden. Zum einen kann eine Erwerbsminderungsrente eine Möglichkeit darstellen. Diese wird als „voll“ bezeichnet, wenn der Patient nur noch drei Stunden und weniger am Tag arbeiten kann und als „teilweile“ eingestuft, wenn eine Arbeitszeit von drei bis sechs Stunden möglich ist.

Die Erwerbsminderungsrente ist nur auf bestimmte Zeiträume befristet und muss nach Ablauf wieder verlängert werden.
Wird ein Antrag zur Erwerbsminderungsrente gestellt, müssen einige medizinische Begutachtungen durchgeführt werden und es muss bescheinigt werden, dass die Schmerzen durch Rehabilitationsmaßnahmen nicht verbessert werden konnten.

Zum anderen kann bei bestehender Schwerbehinderung aufgrund der chronischen Schmerzen eine Altersrente für schwerbehinderte Menschen beantragt werden. Das bedeutet, dass die normale Altersrente schon früher beantragt werden kann. Dafür muss allerdings zuerst eine schwere Behinderung bescheinigt werden.

Grad der Behinderung (GdB) bei Chronischem Schmerzsyndrom

Der GdB ( Grad der Behinderung) ist eine standardisierte Messgröße zur Quantifizierung eines Behinderungsgrades bei körperlich oder geistig erkrankten Menschen.
In den meisten Fällen wird der GdB durch das Versorgungsamt bestimmt. Der GdB wird auf einer Skala von 0 bis 100 bemessen, wobei bei 0 keine oder kaum Einschränkungen vorliegen und bei 100 eine starke Behinderung.
Allgemein spricht man ab einem Wert von 50 von einer schwerbehinderten Person. Der GdB richtet sich üblicherweise nach der zu Grunde liegenden Erkrankung und nach den resultierenden Funktionseinschränkungen.

Bezogen auf das chronische Schmerzsyndrom gibt es viele verschiedene Ausprägung an Behinderungen. Wenn die Symptome der Grunderkrankung nicht besonders schwer sind und die dabei entstehenden Schmerzen nur kaum zu Einschränkungen im täglichen Leben führen erreichen Patienten keinen Wert höher als 20. Ist die Grunderkrankung hingegen schwer, beispielsweise eine Krebserkrankung, und der Patient ist nicht mehr in der Lage sich selbstständig zu versorgen, so wird er häufig als schwerbehindert eingestuft.
Der GdB spielt also eine wichtige Rolle bei der Vergabe von Sozialleistungen und stellt einen unverbindlichen Maßstab für die Schwere einer Erkrankung dar.

Therapie

Das Ziel der Therapie sollte die Bekämpfung der Ursache des chronischen Schmerzens sein. Da dies oftmals schwierig ist, sollte die Therapie zu einer Steigerung der Lebensqualität des Patienten führen und nicht nur auf die Senkung der Schmerzintensität fixiert sein.

Zudem ist es die Aufgabe des behandelnden Arztes psychische Veränderungen wie depressive Verstimmungen oder Schlafstörungen frühzeitig zu erkennen und zu therapieren.
Die Wahl des Schmerzmedikamentes hängt davon ab, ob der Schmerz nozizeptiv, also vom Gewebe ausgehend oder neuropathisch, von den Nerven her, einzuordnen ist. Bei einem nozizeptiven Schmerz kann man Schmerzmittel wie Ibuprofen geben und falls nötig Opioide.
Der neuropathische Schmerz lässt sich mit Antikonvulsiva, wie zum Beispiel Gabapentin oder Pregabalin (Lyrica) behandeln.

Spielen beim chronischen Schmerzsyndrom psychosomatische Faktoren eine Rolle, reicht eine alleinige medikamentöse Therapie nicht aus, um die Schmerzen optimal zu behandeln.
Hier bietet sich eine psychosoziale Therapie in Form von Verhaltenstherapie oder aufmerksamkeitsleitender Therapie zur Unterstützung der Medikation an.

Generell sollte die Behandlung des chronischen Schmerzsyndroms, wenn möglich immer eine Kombination aus medikamentösen und nichtmedikamentösen Maßnahmen bestehen.

Therapie nach einem Unfall

Unfälle sind ein wichtiger auslösender Faktor des chronischen Schmerzsyndroms. Langwierige Schmerzen aufgrund von Verletzungen oder eine falsche Verarbeitung des Schmerzens kann zu den noch nicht vollends Verstandenen Veränderungen im Körper führen und mit den Folgen eines chronischen Schmerzsyndrom.

Daher ist es wichtig nach einem traumatischen Unfall nicht nur die körperlichen Schäden zu therapieren, sondern dem Patienten die Möglichkeit zu geben, das Erlebte zu verarbeiten. Geschieht dies nicht, sind Unfälle auch vergesellschaftet mit posttraumatischen Belastungsstörungen.
Dies kann zu einer gestörten Verarbeitung der Schmerzen und des Traumas führen und die Schmerzen bleiben bestehen, auch wenn alle körperlichen Verletzungen abgeheilt sind. Typisch für die posttraumatische Belastungsstörung sind tiefe Gefühle von Kontrollverlust, Verzweiflung und Hilflosigkeit.

Prognose

Beim chronischen Schmerzsyndrom tritt die Schutzfunktion, die der Schmerz im gesunden Menschen hat, in den Hintergrund und der chronische Schmerz wird zum eigenen Krankheitsbild.
Die Definition des chronischen Schmerzsyndroms ist ein über drei bis zwölf Monate bestehender Schmerz, der keine Anzeichen eines zeitlichen Limits zeigt. Daher ist die Prognose der kompletten Heilung dieser Erkrankung schlecht, zumal es keine Therapie gibt, die gezielt die Ursache des Schmerzens behandeln kann.

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 11.04.2018
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