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Cortisontherapie bei Asthma

Einleitung

Glucocorticoide (Cortison) sind neben den Beta-2-Sympathomimetika die wichtigste Medikamentengruppe bei der Behandlung chronisch entzündlicher Lungenerkrankungen wie Asthma bronchiale oder COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung).
Eingesetzt als Atemspray oder Pulver gelangen sie direkt in Lunge und Bronchien Dort kontrollieren Glucocorticoide die Entstehung von Entzündungen der Lungenschleimhaut. Sie lindern langfristig die Überreaktivität des Lungengewebes und senken die Häufigkeit von Atemnotsanfällen (Asthmaanfall). Inhalative Glucocorticoide sind jedoch keine Medikamente für den akuten Notfall, sondern nur im Rahmen einer längerfristigen Therapie erfolgreich.

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Wirkung

Inhalierte Glucocorticoide (Kortison, Cortisol) wirken auf die Bronchialschleimhaut. Dort hemmen sie die Entstehung von Entzündungen, indem sie die Freisetzung der körpereigenen Substanzen unterdrücken, die eine Entzündungsreaktion auslösen (siehe Übersichtsartikel Cortison). Zudem vermindern sie die Schleimhautschwellung und Bildung von zähem Schleim. Es ist sehr wichtig, dass die Glucocorticoide regelmäßig inhaliert werden; auch in Phasen, in denen keine Symptome auftreten. Der Erfolg der Asthmatherapie mit Glucocorticoiden ist langfristig zu sehen. Nur wenn auf Dauer eine Entzündung der Bronchialschleimhaut verhindert wird, bessert sich die Überempfindlichkeit und die Wahrscheinlichkeit, dass Atemnotanfälle auftreten. Nach spätestens einer Woche sollte sich eine deutliche Besserung der Beschwerden bemerkbar machen.

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Wann braucht man Cortison bei Asthma?

Die Asthmatherapie wird in 5 Stufen unterteilt. Ab Stufe 2 kommen Cortisonsprays, also inhalative Corticosteroide (ICS) zur Anwendung. In Stufe 2 wird die Anwendung inhalativer Corticosteroide in niedriger Dosierung empfohlen. In Stufe 3 werden ICS in mittlerer Dosierung empfohlen, ab Stufe 4 wird die Anwendung mittel- bis hochdosierte ICS empfohlen. In Stufe 5 kann auch die systemische – also orale oder intravenöse – Anwendung von Cortisonpräparaten notwendig werden. Dies ist jedoch nur äußerst selten der Fall. Cortison wirkt bei Asthma nicht als Sofortmittel sondern hat eine Langzeitwirkung: Es wirkt entzündungshemmend auf die hyperreagible Bronchialschleimhaut und wirkt so längerfristig den immer wiederkehrenden Entzündungsreaktionen im Bereich der Atemwege entgegen. Inhalative Corticosteroide werden daher nicht nur bei Bedarf sondern immer dauerhaft und regelmäßig eingenommen.

Langzeittherapie

Die Diagnose Asthma ist meist, je nach Schweregrad, mit einer Langzeittherapie verbunden. Viele Patienten fürchten sich vor der Langzeiteinnahme von Cortisonpräparaten. Jedoch stehen heutzutage moderne Medikamente zur Verfügung, die das Risiko, dass cortisonübliche Nebenwirkungen auftreten, drastisch minimiert haben.
Die Anwendung von Glucocorticoiden, die bei Asthma verschrieben werden, erfolgt fast ausschließlich inhalativ. Nur bei ganz schweren Fällen oder bei extrem entzündeten und verschleimten Bronchien, erfolgt die Behandlung vorübergehend in Tablettenform. Durch das Inhalieren gelangt der Wirkstoff tief in die Lunge. Moderne Glucocorticoide bilden dort ein Depot im Gewebe. Somit verteilt sich der Wirkstoff nur langsam aus der Lunge im übrigen Körper und reduziert das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen.

Cortisonstoßtherapie

Bei der Cortisonstoßtherapie werden in der Akutphase einer Erkrankung für einen kurzen Zeitraum sehr hohe Cortisondosen angewendet um eine rasche Linderung der Beschwerden zu erreichen. Die Cortisondosis wird dann relativ rasch immer weiter reduziert bis auf eine Dosis die in etwa der Cushing-Schwelle entspricht. Eine solche Cortisonstoßtherapie führt meist zu einem relativ raschen Therapieerfolg. Beim Asthma bronchiale spielt die Cortisonstoßtherapie nur eine sehr untergeordnete Rolle. Sie findet – wenn überhaupt – nur in Stufe 5 der Asthmatherapie Anwendung wenn alle anderen Maßnahmen keine ausreichende Beschwerdelinderung erzielt haben.

Was ist der Unterschied zwischen cortisonhaltigen Tabletten und Sprays?

Da beim Asthma die Bronchien, also ein Teil der Atemwege, betroffen sind, werden Cortisonpräparate bei der Erkrankung fast ausschließlich inhalativ, also als Spray, angewendet. Nur in Stufe 5, also sozusagen der Maximalstufe der Asthmatherapie, wenn alle anderen Maßnahmen keine ausreichende Asthmakontrolle erreichen, können Cortisonpräparate auch in Tablettenform eingenommen werden. Die Wirkung ist eine ähnliche, die Cortisonpräparate wirken sowohl inhalativ als auch in Tablettenform antientzündlich. Während das Spray aufgrund der Applikationsart jedoch vorwiegend auf die Bronchialschleimhaut wirkt, wirken die Tabletten im ganzen Körper. Das ist so nicht gewollt und erhöht das Risiko für die Entstehung zahlreicher Nebenwirkung und eines Morbus Cushing. Daher ist die inhalative Cortisontherapie der Therapie mit Tabletten beim Asthma bronchiale in den allermeisten Fällen vorzuziehen.

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Nebenwirkungen

Ordnungsgemäß in den empfohlenen Dosierungen (siehe Abschnitt Wirkstoffe und Dosierungen) angewandt, haben inhalativ (eingeatmet) verabreichte Glucocorticoide (Cortison) selten systemische Nebenwirkungen und kaum Einfluss auf die körpereigene Cortisonproduktion. Unter Umständen können jedoch lokale Nebenwirkungen auftreten wie Mundtrockenheit, Heiserkeit, Schluckbeschwerden und Rachenentzündung.
Im Zusammenhang mit der inhalativen Glucocorticoidtherapie kommt es öfter zu Pilzinfektion im Mund-Rachen-Raum. Nach der Anwendung bleiben Wirkstoffreste im Mund-Rachenraum zurück und begünstigen so derartige Infektionen. Sollte es dennoch zu einer Pilzinfektion kommen, lässt diese sich meist sehr wirkungsvoll mit Antimykotika (Medikamente gegen Pilze, z.B. Nystatin) behandeln. Das Verschlucken von verbleibenden Wirkstoffresten im Mund-Rachenraum ist kein Grund zur Sorge. Zur Inhalation gedachte Glucocorticoide werden im Verdauungstrakt inaktiviert und ausgeschieden. Bei einer Langzeitanwendung von inhalierbaren Glucocorticoiden ist die Wahrscheinlichkeit, dass systemische Nebenwirkungen auftreten, sehr viel geringer als bei der Einnahme von Cortisontabletten. Ein Restrisiko bleibt jedoch immer. Deshalb ist es ratsam, bei Kindern, die auf eine Langzeitanwendung von Cortisonsprays angewiesen sind, das Wachstum zu überprüfen. Frauen nach den Wechseljahren sollten in Abständen ihre Knochendichte (S. Osteoporose) kontrollieren lassen.

Einer Pilzinfektion im Mund- Rachenraum kann jedoch wirksam vorgebeugt werden, indem Sie ihr Medikament direkt vor dem Essen inhalieren oder nach der Einnahme den Mund spülen bzw. Zähne putzen.

Was ist die Cushing-Schwelle?

Als Cushing-Schwelle wird die Maximaldosis von Cortisonpräparaten verstanden, die noch täglich eingenommen werden kann, ohne dass die Gefahr der Entwicklung eines sogenannten Cushing-Syndroms besteht. Bei einer länger andauernden hochdosierten Therapie mit Cortisonpräparaten besteht die Gefahr, dass es durch das Überangebot an Cortisol zum sogenannten Cushing-Syndrom kommt, das mit zahlreichen Symptomen einhergehen kann. Hierzu zählen unter anderem:

  • Umverteilung des Körperfetts mit Stammfettsucht, Stiernacken und Vollmondgesicht
  • Wachstumsminderung (im Kindesalter)
  • erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus sowie Bluthochdruck
  • Hautsymptome wie eine Ausdünnung der Haut, rote Streifen der Haut (Striae distensae) und Akne
  • Störungen der Sexualfunktion und des Hormonhaushalts mit Zyklusstörungen oder Ausbleiben der Regelblutung bei der Frau 
  • Muskelschwäche 
  • Osteoporose mit erhöhtem Risiko für Knochenbrüche 
  • Unterdrücken des Immunsystems mit erhöhter Infektanfälligkeit
  • Depressionen

Um die Entstehung eines solchen Cushing-Syndroms zu vermeiden, sollte eine bestimmte Cortisondosis pro Tag bei einer Dauertherapie mit Cortisonpräparaten nicht überschritten werden. Diese Dosis ist für jedes Präparat eine andere. Außerdem ist sie nur ein grober Anhaltspunkt. Bei der inhalativen Anwendung von Cortison, wie sie beim Asthma bronchiale in den meisten Fällen erfolgt, ist die Gefahr für die Entwicklung eines iatrogenen Cushing-Syndroms geringer als bei der dauerhaften oralen oder intravenösen Anwendung von Cortison. Daher und wegen der eher geringen Dosis welche beim Asthma bronchiale inhalativ angewendet wird, spielt die Cushing-Schwelle in der Asthmatherapie nur eine untergeordnete Rolle.

Inhalationssysteme

Dosieraerosole

Bei Dosieraerosolen liegt der Wirkstoff in gelöster Form in einer druckresistenten Aluminiumpatrone vor. Als Lösemittel nimmt man ein FCKW-freies Treibgas. Unter Druck lassen sich Treibgase verflüssigen, so dass sich der Wirkstoff (Cortison) lösen kann. Manchen Präparaten wird der flüssigen Treibgasphase noch eine weitere Flüssigkeit zugesetzt.
Mit dem Auslösen eines Sprühstoßes wird eine definierte Menge Wirkstoff ausgesprüht. Dabei verdampft das Treibgas schlagartig und der Wirkstoff wird als feinste Tröpfchen frei und durchs Einatmen eingesogen.
Es gibt verschiedene Hersteller mit unterschiedlichen Cortison-Kombinationen. Das Dosieraerosol Symbicort enthält z.B. Cortison.

Weitere Informationen finden Sie unter: Symbicort® sowie Pulmicort®

Anwendung von Dosieraerosolen

Bei der Anwendung eines Dosieraerosols sollte man beim Auslösen des Sprühstoßes gleichzeitig tief einatmen, den Atem 5 – 10 Sekunden bei geschlossenem Mund anhalten, damit sich der Wirkstoff in der Lunge setzen kann. Dann langsam durch die Nase wieder ausatmen.

Diese Anwendungstechnik erfordert etwas Übung und fällt besonders Kindern und älteren Patienten schwer. Um diese Anwendung von Dosieraerosolen zu erleichtern, kann man sogenannte Spacer verwenden. Dies sind spezielle Vorschaltkammern, die zwischen das Mundstück und die Patrone gesetzt werden. Bei einem Sprühstoß füllt sich die Kammer mit feinem Sprühnebel des Wirkstoffs, der anschließend durch einen tiefen Atemzug eingeatmet werden kann. Aber auch hier gilt nach dem einatmen, Luft mindestens 5 Sekunden anhalten, dann durch die Nase ausatmen. Sollte eine erneute Anwendung erforderlich sein, mindestens 1 Minute warten.

Desweiteren gibt es neben treibgasvermittelten Systemen, wie den Dosieraerosolen, sogenannte „atemzug getriggerte Systeme“. Bei ihnen wird, wie es der Name vermuten lässt, der Wirkstoff durch die Kraft eines Atemzuges aus dem Inhalator freigesetzt. Sie haben den Vorteil, dass Anwendungsprobleme, wie die Koordination zwischen Einatmen und Auslösen des Sprühstoßes, wegfallen. Diese durch einen Atemzug ausgelösten Inhaliersysteme können den Wirkstoff als Lösung enthalten und ihn als Spray freisetzen. Sie sind u.a. unter den Namen Easybreathe® und Autohaler® auf dem Markt. Der Wirkstoff kann aber auch als Pulver inhaliert werden. Durch den Atemzug wird der Wirkstoff in feinste Pulverteilchen zerteilt und gelangt in die Lunge. Je stärker man einatmet, umso feiner wird das Pulver. Auch hier gilt nach dem Einatmen kurz die Luft anhalten, damit sich der Wirkstoff in der Lunge setzen kann. Pulverinhalatoren können den Wirkstoff entweder als Reservoir (Sammelbehälter) enthalten oder als einzeln verpackte Dosierungen. Erstere sind relativ feuchtigkeitsempfindlich. Man sollte betreffende Geräte deshalb immer gut verschlossen lagern. Zudem sollte es vermieden werden, in die Inhalatoren zurück auszuatmen, da das Pulver sonst verklumpen könnte. Pulverinhalationssysteme mit Reservoir sind u.a. Easyhaler®, Jethaler®, Novolizer® und Turbohaler®. Die neueste Erscheinung an Pulverinhalatoren ist der Diskus®. Er hat einen geringen Innenwiderstand und erleichtert so das Einatmen. Zudem ist er feuchtigkeitsunempfindlich, da die Dosierungen einzeln verschweißt sind.

Vernebler

Vernebler sind elektronisch betriebene Inhaliersysteme. Bei Verneblern liegt der Wirkstoff als Lösung vor, der bei Betätigung des Geräts als feinste Tröpfchen/ Nebel freigesetzt wird. Die Freisetzung erfolgt im Vergleich zu den oben beschriebenen Arzneiformen relativ langsam, so dass man sich beim Einatmen mehr Zeit lassen kann.

Wie oft sollte man Inhalatoren anwenden?

Glucocorticoide (Cortison) sind keine Medikamente für akute Anfälle, sondern zur Langzeittherapie gedacht!
Für den nachhaltigen Therapieerfolg ist es deshalb wichtig, das verordnete Präparat regelmäßig anzuwenden - auch wenn gerade keine Beschwerden vorliegen. Je nach Schweregrad der Erkrankung erfolgt eine Inhalation 1 - 2 mal am Tag. Die gesamte Tagesdosis kann auch auf einmal eingenommen werden. Ob morgens oder abends ist beliebig. Zu Beginn der Cortisontherapie wird ihr Arzt höhere Dosierungen verordnen. Sobald die Wirkung einsetzt und die Beschwerden zurückgehen, wird ihr Arzt die Dosis reduzieren. Sie sollte so gering sein, dass Ihre Beschwerden gut kontrolliert werden können. Hier kann es helfen, wenn Sie ein Asthmatagebuch führen, in dem Sie ihren jeweiligen Gesundheitszustand und die angewendete Dosierung aufzeichnen. Somit kann ihr Arzt mit Ihnen zusammen die optimale Dosierung finden.

Was sind die Alternativen zu Cortison?

Die in der Asthmatherapie am häufigsten angewandten Cortisonpräparate sind Budenosid und Beclomethason. In der Asthmatherapie spielen neben diesen Cortisonpräparaten insbesondere die Beta-2-Sympathomimetika eine große Rolle. Sie unterscheiden sich jedoch in ihrer Wirkung deutlich von den genannten Cortisonpräparaten. Während die inhalativen Cortisosteroide beim Asthma eine längerfristige antientzündliche Wirkung haben, wirken Beta-2-Sympathomimetika über eine kurz- oder längerfristige Erweiterung der Atemwege. Kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika wie Salbutamol kommen also im akuten Asthmaanfall zum Einsatz weil sie zu einer beinahe sofortigen Linderung der Luftnot über die Erweiterung der Atemwege führen. Inhalative Cortisonpräparate sind also mit den Beta-2-Sympathomimetika nicht wirklich vergleichbar. Ab Stufe 2 der Asthmatherapie spielen beide Substanzen eine wichtige und ebenbürtige Rolle in der Asthmatherapie.

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 01.03.2019
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