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Fistel am After

Allgemeines

Der After

Die Worte After und Anus können synonym verwendet werden. Beide bezeichnen die Austrittsöffnung des Darmkanals höherer Lebewesen, wozu der Mensch gehört.
Der After besteht beim Mensch aus dem sogenannten Analkanal (Canalis analis), welcher wiederum in drei Zonen unterteilt wird. Außerdem gehört noch ein muskulärer Anteil zum After, der zusammen mit der Schleimhaut, Haut und weiteren Strukturen das Kontingenzorgan bildet.

Den muskulären Anteil bilden zwei wichtige Muskeln, nämlich der innere (Musculus sphincter ani internus) und der äußere (Musculus sphincter ani externus) Schließmuskel. Der äußere Schließmuskel lässt sich willkürlich vom Menschen steuern, sodass darüber der Stuhlgang zurückgehalten oder eben herbeigeführt werden kann. Der innere Schließmuskel hingegen wird nicht willkürlich gesteuert und ist als Verstärkung der Darmmuskulatur zu verstehen.

Die Fistel

Der Begriff Fistel leitet sich von dem lateinischen Wort fistula ab, welches Pfeife oder Röhre bedeutet. Dies beschreibt den Aufbau einer Fistel recht gut. Es handelt sich nämlich um eine röhrenförmige Verbindung zwischen zwei Hohlorganen oder zwischen einem Hohlorgan und der Körperoberfläche, die im normalen Zustand nicht existiert.
Man unterscheidet demnach zwischen einer inneren (zwischen zwei Hohlorganen) und einer äußeren (zwischen einem Hohlorgan und der Körperoberfläche) Fistel. Außerdem kann man nach dem mikroskopischen Aufbau eine Lippen- von einer Röhrenfistel unterscheiden.

Die Analfistel

ICD-10 Klassifikation ? K60.3. Analfistel; K60.4 Rektalfistel; K60.5 Anorektalfistel

Fisteln am After, auch Analfisteln oder Perianalfisteln genannt, sind entzündliche Veränderungen im Bereich der Analregion, die unterschiedliche Hautschichten betreffen können.
Der Analabszess stellt die akute Form der Erkrankung dar, wohingegen die Analfistel die chronische Form der Erkrankung ist.

Einteilung

Es finden sich zwei verschiedene Einteilungen für Fisteln am After.

Man kann sie zunächst einmal nach ihrem Umfang in eine inkomplette und eine komplette Form unterteilen. Die inkomplette Analfistel entsteht auf dem Boden einer Infektion einer bestimmten Drüse der Analregion (Proktodealdrüse). Aus ihr kann ein Abszess resultieren. Die komplette Analfistel kann durch eine spontane (Perforation) oder operative Eröffnung eines Analabszesses entstehen.

Die zweite Einteilung erfolgt nach dem anatomischen Verlauf der Fistel. Man spricht von der Einteilung nach Parks. Nach dieser Einteilung werden die intersphinktäre, extrasphinktäre, submuköse, transphinktäre, subkutane und suprasphinktäre Fistel unterschieden. Diese Begriffe beziehen sich auf die anatomische Lage der Fistel im Bezug zu den Schließmuskeln (Sphinkteren) und den verschiedenen Schichten der Haut und des Bindegewebes. Eine Anorektalfistel reicht weit in das Rektum (Enddarm) hinein.

Ursachen

Die häufigste Ursache für Fisteln am After sind kleinere Abszesse im Bereich der sogenannten Analkrypten. Krypten muss man sich wie kleine Einbuchtungen der Schleimhaut vorstellen. Diese Abszesse können dann je nach Lage in die weiter oben erwähnten Proktodealdrüsen einbrechen. Abhängig von der Lage der Drüsen werden unterschiedliche Anteile der Schleimhaut sowie des inneren und äußeren Schließmuskels befallen.
Wenn dieser Abszess sich spontan oder durch eine chirurgische Eröffnung nach außen oder innen entleert, entsteht eine Analfistel. Es ist möglich, dass dann an der Haut des Afters Ausführungsgänge dieser Fisteln zu sehen sind. Sie können aber auch zur Seite der Schleimhaut (innen) gelegen sein.

Weitere Ursachen für Fisteln am After sind entzündliche Darmerkrankungen. Dabei handelt es sich jedoch um weitaus seltenere Ursachen. Zu diesen Erkrankungen gehören Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Divertikulitis und Kryptitis. Auch Krebserkrankungen des Gastrointestinaltraktes spielen wohl eine Rolle bei der Entstehung von Analfisteln.

Symptome

Fisteln verursachen im Gegensatz zu Abszessen etwas schwächere Beschwerden. Während sich Abszesse durch starke Schmerzen, Fieber und allgemeine Schwäche bemerkbar machen können, ist dies bei Fisteln i.d.R. nicht der Fall.

Analfisteln äußern sich durch ein ständiges Nässen, welches die Patienten als sehr unangenehm empfinden. Es fällt meist durch ein Verschmutzen der Kleidung auf. Zusätzlich sondern Fisteln Eiter ab und können hin und wieder bluten. Auch dies bemerken Betroffene recht schnell beim Wechseln der Unterwäsche.
Leichte Schmerzen, ein Stechen und Ziehen können ebenso auftreten. Sollte die Fistel sehr groß sein, ist es möglich, dass Stuhl über ihren äußeren Ausführungsgang ausgesondert wird. Das ist jedoch seltener der Fall.

Diagnose

Das Auffinden einer Fistel erfolgt durch die Inspektion, Palpation (Abtasten mit digital-rektaler-Untersuchung) und die Rektoskopie (Mastdarmspiegelung).

Bei der Inspektion kann es sich als schwierig erweisen die Analfistel zu finden. In der Regel zeigt sich ein kleiner Ausführungsgang, der leicht unter dem Hautniveau liegt. Man findet ihn teilweise nur durch das Spreizen der Analhaut. Eine Fistel kann aber auch wie eine kleine Warze aussehen, bei der durch Druck Sekret oder Eiter austritt.

Zum Auffinden des inneren und äußeren Fistelgangs (insbesondere bei komplexen Verläufen) kann ein MRT des Beckenbodens hilfreich sein.
Auch die sogenannte Sondierung wird genutzt, um einen genaueren Einblick in die räumlichen Verhältnisse der Fistel zu erhalten. Dabei wird eine Sonde in die Fistel eingeführt.

Differentialdiagnostisch ist die Analfistel von einer Perianalthrombose oder einem Hämorrhoidenprolaps abzugrenzen.

Welcher Arzt ist dafür zuständig?

Wenn man den Verdacht hegt, eine Fistel am After zu haben, sucht man am besten zunächst den eigenen Hausarzt auf. Dieser kann in der Regel den Verdacht erhärten und die Diagnose stellen. Darüber hinaus stellt er eine Überweisung für den zuständigen Facharzt aus.

Im Falle einer Fistel am After ist ein Proktologe oder ein Chirurg aufzusuchen. Oft werden Fisteln in chirurgischen Zentren behandelt, in denen Ärzte mit der Zusatzbezeichnung „Proktologie“ arbeiten. Dieses Teilgebiet beschäftigt sich mit Erkrankungen des Enddarms, des Mastdarms und des Analkanals näher. Auch ein Hautarzt ist als erster Ansprechpartner nicht verkehrt, da auch er eine Fistel am After erkennen und Vorschläge zum weiteren Procedere machen kann.

Therapie

Die Therapie einer Fistel erfolgt operativ, da eine Spontanheilung eigentlich nicht auftritt. Man bedient sich dabei verschiedener Verfahren.

1. Die Fistulotomie

Die Fistel wird bei diesem Verfahren gespalten. Das Gewebe, welches zwischen dem Fistelgang und dem Analkanal liegt, wird durchtrennt. Man bedient sich dabei verschiedenen Sonden, die in den Fistelgang gelegt werden. Gerade oberflächlich gelegene Fisteln lassen sich so sehr gut und fast vollständig ohne Rezidiv oder Komplikationen behandeln.
Dennoch kann es postoperativ zu Kontinenzstörungen kommen, die eine ernst zu nehmende Komplikation darstellen. Je mehr Material der Schließmuskel durchtrennt wird, desto höher ist das Risiko für diese Folgeerscheinung. Der Eingriff kann in Lokalanästhesie vorgenommen werden. Anschließend wird die eröffnete Fistel der offenen Wundheilung überlassen.

2. Die Fadendrainage

Auch bei der Federdrainage handelt es sich um ein häufig angewandtes Verfahren bei der Behandlung von Analfisteln. Es werden dabei verschiedene Fäden und Techniken verwendet. Das Ziel dieses Verfahrens ist das Ableiten des Eiters aus der Fistel. Es findet bspw. vor einem plastischen Fistelverschluss oder aber bei zu hohen Risiken für das Herausschneiden einer Fistel Anwendung.
Die erste Technik heißt „lockere Federdrainage“. Ihr Ziel ist es den Eiter langfristig abzuleiten und einen Verschluss der äußeren Fistelöffnung zu verhindern. Nach Entfernen des Fadens wird die Fistel der Spontanheilung überlassen.
Das zweite Verfahren ist der fibrosierende Faden. Das Ziel ist eine Fibrosierung des Fistelgangs. Eine Fibrosierung ist die Umwandlung des Organgewebes in Bindewegebe, die Fistel wird dadurch quasi „trockengelegt“. Das Verfahren ist mit einem gewissen Risiko für Kontinenzstörungen behaftet. Es wird hauptsächlich bei hohen Fisteln vor einer plastischen Rekonstruktion angewendet.
Das letzte Verfahren nennt man „Cutting Seton“ oder auch „Schneidender Faden“. Dieses Verfahren hat nach neuesten Studien ein inakzeptabel hohes Risiko für Kontinenzstörungen und wird daher nicht mehr empfohlen. Das Ziel des Verfahrens ist eine Durchtrennung der vor dem Fistelgang liegenden Sphinkteranteile und die Ausräumung des eitrigen Areals.

3. Der Plastische Verschluss

Der plastische Verschluss einer Analfistel wird angewendet, wenn eine radikale Entfernung der Fistel aufgrund einer ungünstigen Lage oder der Größe nicht möglich ist. Es werden 5 verschiedene Verfahren unterschieden, die aber im Grunde dasselbe Ziel verfolgen und sich in ihrem Prinzip ähneln. Die innere Fistelöffnung (inneres Ostium) wird im Enddarm mit einer Naht verschlossen. Dann erfolgt eine Stabilisierung mit einem Gewebeläppchen (Flap) unterschiedlichen Ursprungs. Es kann auch ein Verschluss der inneren Fistelöffnung ohne zusätzliches Gewebeläppchen erfolgen.
Die plastischen Verfahren sind etablierte Therapiemöglichkeiten mit einer Heilungschance von 60-80 %. Sie unterscheiden sich in ihrer Heilungsrate nicht signifikant voneinander, haben aber unterschiedlich hohe Risiken für Komplikationen, über die der Patient aufgeklärt werden muss.

4. Fibrin-Kleber

Hierbei wird der Fistelgang zunächst ausgeräumt und dann mit einem Fibrin-Kleber aufgefüllt. Der Fibrin-Kleber ist ein biologisches Produkt. Fibrin ist ein Protein, das bei der Blutgerinnung eine wichtige Rolle spielt. Dieses Verfahren wird in der Regel nur bei speziellen Fällen angewendet.

5. Analfistel-Plug

Der Analfistel-Plug ist ebenfalls ein biologisches Produkt aus Dünndarmbestandteilen des Schweins. Es wird zum Verschluss der Fistel geeignet und dient zusätzlich als Wachstumsgrundlage für körpereigenes Gewebe, sodass es nach und nach dadurch ersetzt wird. Es stellt eine weitere Behandlungsmöglichkeit für hohe Fisteln dar.

6. Thermische Fistelverschluss-Technik

Die Fistel wird durch Hitze zerstört und verschlossen.

Fistel am After beim Baby

Auch Babys können eine Fistel am After haben, die ebenfalls wie bei Erwachsenen operiert wird. Ohne Behandlung besteht die Gefahr, dass sich ein Abszess bildet, welcher im schlimmsten Falle zu einer Blutvergiftung (Sepsis) führen kann. Meistens bemerken Eltern die Fisteln bei ihren Kindern als eine Art Schwellung oder Pickel am Po. Auf Druck hin kann sich auch Eiter entleeren. Bei Babys heilen die Wunden nach der Operation in der Regel sehr gut ab und das Ereignis bleibt den Kindern nicht in Erinnerung.

Risiken und Komplikationen

Im Allgemeinen kann es bei diesen chirurgischen Verfahren zu Wundheilungsstörungen und Blutungen kommen.
Das Rauchen wirkt sich negativ auf postoperative Komplikationen aus und sollte daher unterlassen werden.

Die wichtigste Komplikation ist eine Kontinenzstörungen, die bspw. bei der Fistulotomie auftreten kann. Kontinenzstörungen treten vor allem bei weiter Durchtrennung der Sphinktermuskulatur auf. Daher sollte diese möglichst geschont werden.

Heilungsdauer

Die Heilungsdauer einer Fistel am After verläuft individuell sehr unterschiedlich. Sie hängt von verschiedenen Faktoren ab. Dazu gehören unter anderem der allgemeine Gesundheitszustand des Betroffenen, die Art der Fistel und die Art der Behandlung. Patienten mit einer Schwäche des Immunsystems oder zusätzlichen Erkrankungen, beispielsweise einer chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, benötigen meist eine längere Zeit für eine gute Heilung.

Die Art der Fistel ist ebenfalls sehr wichtig. Einfache Fisteln, die den Schließmuskel nicht betreffen, heilen wesentlich einfacher aus und sich wesentlich einfacher zu behandeln, als komplexe Fisteln, die den Schließmuskel mitbetreffen.

Eine allgemeine Heilungsdauer von mehreren Wochen und Monaten ist im Schnitt normal und zu erwarten. Die genaue Dauer kann jedoch nicht pauschal angegeben werden.

Prognose

Bei vollständiger Fistelspaltung ist die Prognose recht gut. Bei sehr verzweigten und komplizierten Verläufen, können Rezidive auftreten.

Zusammenfassung

Fisteln am After sind eine häufige Erkrankung, die vor allem junge Männer betrifft.

In der Diagnose spielen vor allem das Patientengespräch (Anamnese), die klinische Untersuchung sowie die operative Sondierung und Anfärbung des Fistelgangs eine entscheidende Rolle. Bei sehr komplizierten Verläufen können das MRT und die Endosonographie zusätzlich genutzt werden.

Die Therapie einer Analfistel ist operativ, wobei der Schließmuskel möglichst geschont werden sollte. Oberflächlich gelegene Fisteln lassen sich spalten, die restlichen jedoch nicht. Gerade bei hohen Analfisteln sollten schließmuskelschonende Verfahren angewendet werden. Je nach Verfahren, Art der Fistel, Vorerkrankungen und anderen bestehenden Risikofaktoren, erhöht sich das Risiko für Kontinenzstörungen nach der OP. Diese Komplikation ist in der Analchirurgie im Allgemeinen gegeben und sollte auch hier berücksichtigt werden.

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 21.04.2018
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