Milzriss

Einleitung

Unter Milzriss, auch Milzruptur genannt, versteht man die Verletzung der Milz. Dies erfolgt am häufigsten durch ein stumpfes Bauchtrauma (zum Beispiel bei Autounfällen), seltener durch eine spontane Ruptur durch Erkrankungen.

Die Milz dient der Aussonderung von roten Blutzellen, Speicherung und Vermehrung von weißen Blutzellen und ist somit ein sehr gut durchblutetes Organ. Daher ist die Therapie der Wahl ist oft die Operation, da sonst die Verblutung des Patienten drohen kann. In seltenen Ausnahmen, kann ein Milzriss auch konservativ behandelt werden.

Ursachen

Bei den Ursachen unterscheidet man traumatische von nicht traumatischen Ereignissen. Die Milz liegt eigentlich gut geschützt links unter den letzten Rippen, unter dem Zwerchfell und über der linken Niere. Somit bedarf es meist schwereren Unfällen um die Milz zu verletzen.

Meist geschieht dies durch Auto-, Motorrad-, oder auch Fahrradunfälle bei denen zum Beispiel der Fahrradlenker in den Bauchraum gedrückt wird. Selten können auch gebrochene Rippen die Ursache sein, die die Milz durchbohren können, oder Verletzungen durch eine Operation im Bauchraum.

Ebenso selten sind nicht traumatische Ursachen wie das Reißen der Milz durch Erkrankungen, wie es beispielsweise beim Pfeiffer’schen Drüsenfieber (Mononukleose) oder bei Krebserkrankungen der Fall sein kann. Normalerweise ist ein Milzriss bei Erkrankungen jedoch erst bei einer sehr starken Vergrößerung des Organs möglich und somit vorhersehbar.

Milzriss durch Niesen

Bei einer vorgeschädigten Milz reicht schon der erhöhte Druck im Bauchraum.

Ein Milzriss (Milzruptur) kann grundsätzlich durch schwere Traumata wie zum Beispiel Unfälle mit dem Fahrrad oder mit dem Auto passieren.
Bei einer vorgeschädigten Milz kann es auch mal spontan zu einem Riss kommen. Durch das Niesen wird im Bauchraum (intraabdominell) ein höherer Druck erzeugt, was prinzipiell schädigend auf die dort befindlichen Organe wirken kann.

Damit diese Druckerhöhung so schädigend auf die Milz auswirken kann, dass es zu einem Milzriss durch Niesen kommt, muss die Milz in der Regel vorgeschädigt sein. Diese Vorschädigung kann durch einen Virus wie zum Beispiel das Pfeifferische-Drüsenfieber (Eppstein-Barr-Virus, EBV) ausgelöst werden. Diese Erkrankung zeichnet sich unter anderem durch eine vergrößerte Milz (Splenomegalie) aus. Bei dieser Vergrößerung der Milz ist besonders die Milzkapsel sehr stark gespannt und beansprucht. In diesem Fall kann es auch zu einem spontanen Reißen der Milz und ihrer Kapsel kommen. Natürlich reißt die Milz in diesem gespannten Zustand noch leichter, wenn es zu einer Druckerhöhung zum Beispiel durch kräftiges Niesen kommt.

Ein weiterer Grund für ein Anschwellen der Milz und dadurch eine erhöhte Gefahr eines Milzrisses kann ein Blutgerinnsel in der großen Lebervene (Pfortaderthrombose) sein. Durch dieses Gerinnsel staut sich das Blut bis in die Milz zurück, die daraufhin anschwillt, auch hier kann dann die durch das Niesen ausgelöste plötzliche Druckerhöhung im Bauchraum zu einem Milzriss führen. Diese Form des Milzrisses durch Nießen ist eher selten und wird sofort durch starke Schmerzen bemerkt. Diese Schmerzen befinden sich häufig im Oberbauch und werden durch Druck verstärkt.

Generell ist ein nur durch Niesen ausgelöstes Reißen der Milz sehr selten und auch bei einer vorgeschädigten Milz ist meist auch etwas mehr Druck nötig um diese zum Reißen zu bringen. Selbstverständlich ist die erhöhte Wahrscheinlichkeit eines Milzrisses durch Niesen auch der Grad der Vorschädigung entscheidend. Je stärker die Milz geschwollen ist und je stärker die Kapsel gespannt ist, desto leichter kann es auch durch natürliche plötzliche Druckerhöhungen wie das Niesen zu einem Reißen der Milz kommen. Dabei sind kleinere Kapseleinrisse und kleinere Milzgewebsverletzungen häufiger als ein kompletter Ausriss der Milz versorgenden Gefäße.
Sollten nach einem kräftigen Niesen bei bekannter stark vorgeschädigter Milz, neue starke Schmerzen auftreten, sollte ein Arzt aufgesucht werden, damit dieser per Ultraschall (Sonografie) einen Milzriss ausschließen kann.

Generell handelt es sich beim Milzriss durch Niesen um einer sehr seltene Komplikation.

Formen

Es gibt insgesamt fünf verschiedene Formen des Milzrisses. Dies liegt an der Anatomie der Milz. Sie ist von einer schützenden Kapsel umgeben.

  • Grad 1: Die Kapsel ist gerissen, eine Blutung tritt auf, diese ist jedoch klein und wird nicht größer
  • Grad 2: Die Kapsel und das Milzgewebe sind verletzt, die Blutung ist jedoch nicht besonders stark, da nur kleinere Blutgefäße mit betroffen sind.
  • Grad 3: Kapsel, Milzgewebe und größere Gefäße sind betroffen.
  • Grad 4: Kapsel, Milzgewebe und die großen zuführenden Gefäße sind verletzt
  • Grad 5: Milz ist komplett ausgerissen und somit nicht mehr durchblutet.

Reißt nur die Kapsel, sind die Blutungen nicht besonders stark. Reißt die Kapsel und das Gewebe der Milz ist die Verletzung viel schlimmer. Von Grad 3 bis Grad 5 reicht eine konservative Therapie nicht mehr aus, es muss so schnell wie möglich operiert werden.

Symptome

Die Symptome sind je nach Form des Milzrisses unterschiedlich.

Wenn nur die Kapsel betroffen ist, sind oft erstmal keine Symptome vorhanden.
Wird die Blutung jedoch nicht gestoppt kann es zu Symptomen einer Blutarmut einhergehen, dass heißt, dass der Patient kann sich schlapp und müde fühlen, sich nicht mehr richtig konzentrieren und es kann außerdem zu Schwindel und Verwirrungszuständen kommen. Kommt es bei längeren Blutungen zu Blutansammlungen im Bauchraum kann dies zu Bauchschmerzen führen, sowie auch zu Schmerzen im Schulter- und Halsbereich, was auf eine Reizung von Nerven zurückzuführen ist.

Bei größeren Blutansammlungen kommt es auch zur Abwehrspannung im Bauch, der Bauch wird hart was in der Medizin auch „brettharter“ Bauch genannt wird. Wenn nicht nur die Kapsel betroffen ist, sondern auch das Gewebe an sich, fallen die Symptome stärker aus. Der Patient klagt dann über starke Schmerzen im Bauchbereich, außerdem kommt es zum Schock (Kreislaufzusammenbruch) mit schnellem Herzschlag, niedrigen Blutdruck und schneller Atmung was bei Nichtbehandlung in Bewusstseinseintrübung und im schlimmsten Fall im Tod endet.

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Diagnostik

Bei Verdacht auf einen Milzriss wird in der Klinik sofort ein Ultraschall (Sonografie) vom Bauch gemacht, durch den Ultraschall kann schnell und sicher auch kleinere Blutungen der Milz und größere Kapselblutungen ausgeschlossen werden. Bei Patienten mit geringem Verdacht auf einen Milzriss und beim guten Allgemeinzustand kann auch eine Computertomografie gemacht werden.

Der Vorteil hierbei ist, dass durch die Computertomografie sehr gut auch kleinere Verletzungen der Milz und der Kapsel dargestellt werden können, was beim Ultraschall manchmal schwierig ist.

Untersuchungen des Blutes im Labor können einen Hinweis auf eine Blutarmut geben, ist aber kein Diagnostikersatz für einen Milzriss.

Therapie

Die Therapie hängt von dem Schweregrad des Milzrisses ab. Über einen langen Zeitraum musste das Organ bereits bei einem wenig ausgeprägten Milzriss vollständig operativ entfernt werden (Splenektomie). Auf Grund der Risiken und Folgen, die dieser chirurgische Eingriff jedoch für die betroffenen Patienten mit sich bringt, versucht man mittlerweile vorzugsweise organerhaltend zu operieren. Bei Kapselrissen (Milzriss Grad 1) und kleinen Blutungen reicht es oft, die Milz und die Blutung per Ultraschall zu kontrollieren und abzuwarten, also eine konservative Behandlung durchzuführen. Bei den betroffenen Patienten stehen die Schmerzlinderung und die Vorbeugung von Infektionen im Vordergrund. Zudem muss darauf geachtet werden, dass ein möglicher Blut- und/oder Flüssigkeitsverlust zeitnah durch Infusionen ausgeglichen wird. Während der gesamten Therapie müssen jedoch engmaschige Ultraschallkontrollen erfolgen. Zudem sollten die Kreislaufparameter (vor allem Puls und Blutdruck) und das Blutbild des betroffenen Patienten regelmäßig kontrolliert werden. Vor allem die gängigen Entzündungsparameter (Leukozyten, C-reaktives Protein und Blutsenkungsgeschwindigkeit) und die Anzahl der einzelnen Blutkörperchen spielen in diesem Zusammenhang eine entscheidende Rolle. Komplikationen können bei einem Milzriss 1. Grades und einer adäquaten Therapie nur selten beobachtet werden. Die Blutung wird oft durch die körpereigene Blutgerinnung gestoppt.

Ein Milzriss 2. oder 3. Grades (in diesen Fällen liegt keine Verletzung des Gefäßstils vor) sollte, sofern dies möglich ist, milzerhaltend operiert werden.

Die chirurgische Therapie des Milzrisses erfolgt bei den betroffenen Patienten mittels Infrarot- beziehungsweise Elektrokoagulation. Bei diesem Verfahren werden Infrarotstrahlen oder Wechselstrom mit besonders hoher Frequenz dazu verwendet, um das beeinträchtigte Gewebe zu verschließen und Blutungen zu unterbinden. Auch die Anwendung eines speziellen Fibrinklebers kann dabei helfen, die bei einem Milzriss auftretenden Blutungen zu stillen.

Bei einem Milzriss 4. Grades (hier kommt es zu einer Verletzung oder einem Abriss des Gefäßstils) kann oftmals zumindest ein kleiner funktionstüchtiger Anteil des Organes erhalten werden.

Ein Milzriss 5. Grades (hier kommt es zu einer vollständigen Unterbrechung der Blutversorgung der Milz) muss jedoch in der Regel durch eine vollständige Milzentfernung (Splenektomie) behandelt werden. Zudem spielt auch das Alter des betroffenen Patienten eine Rolle bei der Wahl der am besten geeigneten Therapiemethode.

Während bei Kindern und Jugendlichen eine organerhaltende Operation mit allen Mitteln versucht wird, kommt für ältere Patienten vornehmlich eine Milzentfernung in Frage. Grund dafür ist die Tatsache, dass die Komplikationsrate während und nach der Operation bei Erwachsenen deutlich geringer ist. Darüber hinaus können ungünstige anatomische Verhältnisse dafür sorgen, dass die vollständige Entfernung dem Organerhalt vorgezogen werden muss. Dies ist vor allem bei stark übergewichtigen Patienten (Adipositas) der Fall. Die Prognose bei einem Milzriss hängt vor allem vom Blutverlust, den Begleitverletzungen, dem Alter des Patienten und der gewählten Therapie ab. Bei zeitnaher Einleitung einer geeigneten Therapie ist die Prognose eines gering ausgeprägten Milzrisses sehr gut.

Eine der gefüchtetsten Komplikationen bei einer Entfernung der Milz das sogenannte OPSI, eine Erkrankung die bei einer bakteriellen Infektion nach Entfernung der Milz auftreten kann. Um diese Komplikation zu vermeiden impft man Kinder vor der geplanten Milzentfernung oder behandelt die Patienten mit Antibiotika.

OP eines Milzrisses

Bei einem Milzriss (Milzruptur) ist es zunächst wichtig die Blutungen in den Bauchraum zu stoppen und da die Milz ein sehr gut durchblutetes Organ ist, ist ein schnelles und gezieltes Handeln notwendig.

Abhängig davon wo die Milz eingerissen ist, werden verschiedene OP-Verfahren angewandt. Bei einem Milzriss (Milzruptur) an den Rändern der Milz (Milzperipherie) versucht man immer, das restliche Gewebe zu erhalten. Besonders bei Kindern ist der Erhalt der Milz wichtig, da diese wichtige Aufgaben des Immunsystems übernimmt. Ist die Milz nun an den Rändern gerissen, wird versucht die Milz zu übernähen.
Ein weiteres Verfahren ist die Fibrinverklebung, dabei wirkt das Fibrin, welches auch als körpereigener Stoff bei der Wundheilung eine wichtige Rolle spielt, als eine Art Gewebekleber.
Außerdem kann man die Blutung aus dem eingerissenen Bereich stoppen, indem die Arterie, die diesen Bereich versorgt, abgeklemmt wird (Ligatur einer Segmentarterie). Die Blutung kann auch durch eine Zusammendrücken (Kompression) der Milz mit einem so genannten Vicryl-Netz gestoppt werden. Wenn die Entfernung eines Milzsegmentes (partielle Splenektomie) notwendig ist, kann dies mit einem Laser durchgeführt werden.
Befindet sich der Milzriss (Milzruptur) an der Stelle an dem die Gefäße in die Milz ein- und austreten (Milzhilus) oder wenn die Milz durch den Riss zu stark geschädigt ist, ist meist eine komplette Entfernung der Milz notwendig (Splenektomie). Da es sich bei dieser Operation sehr häufig um eine Notfall-OP handelt, wird der Bauch mittig eröffnet (mediane Laparotomie) und die Milz vom Zwerchfell gelöst. Wichtig ist auch hier, dass die Gefäße, die die Milz versorgen, abgeklemmt werden.
Ist die Milz entfernt oder bei kleineren Milzrissen, wie oben beschrieben, ausreichend versorgt, ist auch die Blutungsquelle in den Bauchraum behoben.

Während der OP kann es auch zu Komplikationen kommen, wie zum Beispiel einem erhöhten Blutverlust, der durch Gabe von Blutkonserven (Bluttransfusion) ausgeglichen werden muss. Wie bei jeder OP besteht auch hier ein Risiko der Wundheilungsstörung und der Nachblutung.
Besonders bei der kompletten Entfernung der Milz besteht das erhöhte Risiko einer Blutvergiftung (Sepsis). Daher sollte bei Kindern unter 6 Jahren immer versucht werden, einen Teil der Milz zu erhalten. Zur Verminderung des Risikos einer Blutvergiftung, wird in der Regel nach einer Milzentfernung geimpft, besonders gegen die so genannten Pneumokokken. Bei Pneumokokken handelt es sich um Bakterien. Wie auch nach anderen Operationen wird nach einer Milzoperation eine vorbeugende Therapie zur Vermeidung der Bildung von Blutgersinnseln (Thromboseprophylaxe) begonnen.

Folgen eines Milzrisses

In einigen Fällen kann ein Milzriss durch operatives Eingreifen effektiv behandelt und das Organ erhalten werden. Bei einem komplizierten Milzriss muss das Organ jedoch bei einigen Patienten vollständig entfernt werden. Die Entfernung der Milz im Zuge eines Milzrisses kann dabei schwerwiegende Folgen für den Organismus haben. Aus diesem Grund wird die Entscheidung für eine Entfernung der Milz mittlerweile auch bei einem komplizierten Milzriss eher zurückhaltend getroffen.

Gerade wenn Kinder und Jugendliche von einem Milzriss betroffen sind, müssen nach der Organentfernung bestimmte Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden. Da die Milz im Bezug auf das körpereigene Immunsystem eine entscheidende Rolle spielt, können die Folgen eines komplizierten Milzrisses die Immunabwehr nachhaltig beeinflussen. Betroffene Patienten müssen aus diesem Grund damit rechnen, ein lebenslang erhöhtes Risiko, an schwerwiegenden bakteriellen Infektionen zu erkranken, aufzuweisen.

Vor allem eine deutliche Steigerung des Risikos der Ausbildung einer Blutvergiftung (Fachwort: Sepsis) gehört zu den wichtigsten Folgen bei einem komplizierten Milzriss. Darüber hinaus besteht für betroffene Patienten eine nachweislich erhöhte Gefahr an einer Hirnhautentzündung (Fachwort: Meningitis) zu erkranken.

Die durch die Entfernung der Milz hervorgerufene Einschränkung der körpereigenen Immunabwehr und die damit einhergehenden Folgen werden im sogenannten „overwhelming postsplenectomy infection/OPSI“-Syndrom zusammengefasst. Gerade bei Kindern zwischen dem 1. und 5. Lebensjahr, bei denen nach einem komplizierten Milzriss eine Milzentfernung unumgänglich ist, kann diese Immunschwäche ernstzunehmende Folgen nach sich ziehen. Neben der Ausbildung wichtiger Immunzellen, spielt die Milz auch im Bezug auf die Blutgerinnung eine entscheidende Rolle. Muss das Organ im Zuge eines komplizierten Milzrisses entfernt werden, so kann dies eine erhöhte Neigung zur Entwicklung von Blutgerinnseln nach sich ziehen. Dieses Phänomen ruft wiederum eine deutliche Erhöhung für die Entstehung einer Portalvenenthrombose (Thrombose in der Lebervene), eines Herzinfarktes und/oder eines Schlaganfalles hervor.

Diesen Folgen eines Milzrisses, kann jedoch vorgebeugt werden. Gerade bei Kindern und Jugendlichen sollte besonderer Wert auf die regelmäßige Einnahme von Penicillin gelegt werden. Die antibiotische Behandlung kann dabei helfen, schweren bakteriellen Infektionen vorzubeugen.

Liegt bei einem der betroffenen Kindern eine Penicillin-Allergie vor, so müssen andere Wirkstoffe eingenommen werden.

Darüber hinaus sollten Patienten nach einer Milzentfernung möglichst umfangreich geimpft werden. In diesem Zusammenhang spielen vor allem die Impfung gegen Pneumokokken (Erreger der Lungenentzündung), Meningokokken (Erreger der Hirnhautentzündung) und Haemophilus influenzae (Erreger von Lungenentzündung, Krupp, Hirnhautentzündung und Gelenksentzündungen) eine entscheidende Rolle.

Zudem sollten Patienten nach einem komplizierten Milzriss mit vollständiger Entfernung des Organs in regelmäßigen Abständen ärztlich untersucht werden. Nur durch diese Maßnahmen lassen sich die schwerwiegendsten Folgen eines Milzrisses verhindern.

Milzriss bei Kindern

Gerade bei Kindern, die einen Milzriss erlitten haben, ist es besonders wichtig, das Organ nach Möglichkeit zu erhalten. Obwohl die Milz auf Grund ihrer anatomischen Lage unter dem Rippenbogen relativ gut vor Krafteinwirkungen geschützt ist, kann es gerade bei Kindern während eines Unfalls zur Entstehung eines Milzrisses kommen. Die Verletzung der Milz führt bei Kindern oftmals zu inneren Blutungen und einem Abfließen des Blutes in den Bauchraum.

Starke Schmerzen im Bereich der linken Flanke, Schwindel, Kopfschmerzen und Müdigkeit gehören bei Kindern zu den typischen Symptomen bei einem Milzriss.

Gerade bei Kindern kann eine mangelnde Blutstillung zügig zu einem Kreislaufkollaps oder zum Tode durch Verbluten führen. Aus diesem Grund umfasste die Behandlung bei Vorliegen eines Milzrisses hauptsächlich die vollständige Entfernung des beeinträchtigten Organs. In Folge dessen kommt es bei Kindern häufig zu einer ausgeprägten Schwächung des Immunsystems und damit einhergehenden rezidivierenden Infekten.

Vor allem die Ausbildung einer lebensbedrohlichen Blutvergiftung (Sepsis) oder einer Hirnhautentzündung (Meningitis) sind nach der Milzentfernung besonders gefürchtet. Darüber hinaus wird auch die Blutgerinnung bei Kindern nach Entfernung der Milz negativ beeinflusst. Bei Kindern, die von einem Milzriss betroffen sind, versucht man deshalb inzwischen gezielt, das Organ oder funktionstüchtige Anteile des Organs zu erhalten. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass die Blutungen erfolgreich gestillt werden können und keine Lebensbedrohung vorliegt.

Milzriss in der Schwangerschaft

Auch während der Schwangerschaft kann es im Zuge eines stumpfen Traumas zur Entstehung von einem Milzriss kommen. Durch die Verletzung des Organs kommt es in der Regel zu enormen Blutungen, die sich in den Bauchraum verlagern.

Diese Blutansammlungen können den Platz innerhalb des Bauchraumes enorm einschränken und somit Komplikationen hervorrufen.
Darüber hinaus muss bei einem Milzriss in der Schwangerschaft beachtet werden, dass die Blutungen auf Grund des gesteigerten Blutvolumens deutlich ausgeprägter sein können.

Trotz des während der Schwangerschaft deutlich gesteigerten Blutvolumens kann auch ein geringer Blutverlust bei einem Milzriss den Zustand der werdenden Mutter stark beeinflussen.

Grund dafür ist die Tatsache, dass große Mengen des mit den roten Blutkörperchen transportierten Sauerstoffs über die Plazenta an das ungeborene Kind weitergegeben werden.

Die Sauerstoffsättigung der Mutter kann demnach bei einem Milzriss während der Schwangerschaft deutlich abfallen.

Kommt es während der Schwangerschaft zu einem Milzriss, so muss dieser so schnell wie möglich behandelt werden. Andernfalls kann sowohl für das ungeborene Kind, als auch für die Mutter zu einem lebensgefährlichen Zustand eintreten.

Weitere Informationen

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Autor: Dr. Nicolas M. Gumpert      |     Letzte Änderung: 25.01.2017
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