Gonarthrose

Einleitung

Das medizinische Fachwort „Gonarthrose“ beschreibt die Arthrose des Kniegelenks. Bei der Arthrose sind die knorpeligen Gelenkflächen des Kniegelenks angegriffen und verschlissen, was sich an der Herkunft des Wortes erkennen lässt. Das Wort „arthros“ (griechisch) bedeutet Gelenk und die Endsilbe „–ose“ steht für nicht-entzündliche Prozesse oder Änderungen des Grundzustandes.
Die Gonarthrose ist ein Endpunkt unterschiedlicher Erkrankungen, die zu einer fortschreitenden Schädigung der knorpeligen Gelenkoberflächen führen und alle samt einen Verschleiß (Degeneration) des Kniegelenks bewirken.

Risikofaktoren

Bei der Gonarthrose kommt es zur fortschreitenden Abnutzung von Gelenkknorpel. Man unterscheidet ursächlich in primäre und sekundäre Gonarthrosen. Die primären Gonarthrosen, auch idiopathisch genannt, treten unabhängig von anderen Grunderkrankungen, zum Beispiel im hohen Lebensalter durch altersbedingte Abnutzungsprozesse, auf. Auch genetische Ursachen werden bei der primären Arthroseentstehung diskutiert.

Sekundäre Gonarthrosen sind die Folge von traumatischen Ereignissen (Knorpelverletzungen, Knochenbrüche, Operationen), angeborenen oder erworbenen Fehlstellungen und –belastungen der Knie (O-Bein und X-Bein) oder anderen Grunderkrankungen.
Dazu zählen metabolische Erkrankungen, wie Übergewicht oder ein Diabetes mellitus. Aber auch Veränderungen des Hormonhaushaltes können dazu führen, dass Knorpel und Knochen fehlerhaft aufgebaut oder verstärkt abgebaut werden, wie beispielsweise bei Gicht.

Diese unterschiedlichen Erkrankungen können zu einer Gonarthrose führen, da sich zerstörte Knorpelzellen nicht selbst regenerieren können. Darüber hinaus wird die Knorpelsubstanz durch Enzyme zersetzt, die durch die Zerstörung der Knorpelzellen angelockt werden. Der Knorpel büßt in diesem Zusammenhang an seinen wichtigsten Eigenschaften, der Festigkeit und Elastizität ein und verliert an Dicke und Belastbarkeit. Wird unter diesen Bedingungen die Beanspruchung des Knies nicht reduziert kann es zu Veränderungen der Gelenkinnenhaut, Knochen und Bänder kommen. Weitere Veränderungen, die durch die Arthrose hervorgerufen werden, lassen sich im Rahmen von bildgebenden Verfahren, wie z.B. Röntgen oder CT, nachweisen.


Häufigkeitsverteilung

Die Häufigkeit der Arthrose des Kniegelenks variiert je nach der Altersgruppe zwischen 12 und 55 %, ist allerdings im fortgeschrittenen Lebensalter eine der häufigsten Gelenkerkrankungen.

Symptome

Oftmals ließe sich eine Arthrose bereits im Röntgen diagnostizieren ohne, dass vorher bei dem Patienten schon Beschwerden aufgetreten sind. Die typischen Symptome einer Arthrose sind Gelenkschmerzen, die zu Beginn unter Belastung und nach ungewohnten Tätigkeiten auftreten. Den Patienten fällt es oftmals schwer den Schmerz zu beschreiben, das Gelenk wird häufig als steif empfunden. Auch Schwellungen im Bereich des Gelenks können auftreten und die Beweglichkeit zusätzlich einschränken.

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Im Verlauf der Krankheit wird aus dem Schmerz unter Belastung ein Schmerz bei Bewegung. Vor allem bei Bewegung nach längeren Ruhephasen wird der Schmerz zunächst am stärksten empfunden (Anlaufschmerz), legt sich nach einigen Schritten jedoch wieder, bis er nach längerer Belastung wieder auftritt (Ermüdungsschmerz).
Tritt der Schmerz im Gelenk dauerhaft auch in Ruhe auf ist die Arthrose in einem späten Stadium angekommen.
Häufig kommt es dann zu Fehlhaltungen, die Muskeln sind in ihrer Funktion eingeschränkt und die Gelenkkapsel schrumpft. Durch den Dauerschmerz werden Bewegungen bewusst vermieden, wodurch die Gelenke versteifen (Kontraktur). Selten lassen sich die Arthrose-Symptome akustisch als Krepitation (Reibegeräusch) wahrnehmen. Dies entsteht, wenn das Gelenk so massiv zerstört ist, dass die Gelenkflächen nicht mehr glatt aneinander vorbei geführt werden können.

Bei einer Gonarthrose lässt sich durch die Symptomatik eine Einschätzung zur Ausbreitung der Arthrose geben. Schmerzen bei passiven Bewegungen, also ohne Muskelanstrengung, sprechen für Veränderungen, die sich auf das Gelenk beschränken. Im Gegensatz dazu ist die Arthrose bei Schmerzen bei aktiven Bewegungen nicht mehr nur auf das Gelenk beschränkt, sondern hat durch die Bewegungseinschränkung auch Muskeln und Sehnen einbezogen.
Das Kniegelenk lässt sich im Normalfall um 180 Grad beugen und um 10-20 Grad strecken. Bei einer Gonarthrose sind diese Bewegungsabläufe eingeschränkt. In Anfangsstadien nehmen zunächst die Beugefähigkeit ab und dann erst die Streckung. Besonders beim Hinuntersteigen von Treppen oder beim bergabwärts gehen nimmt die Schmerzintensität zu. Die Gonarthrose schreitet schneller als Arthrosen in anderen Gelenken voran, da durch die verminderte Belastung der Beinmuskulatur auch der noch vorhandene Knorpel weniger mit Nährstoffen versorgt wird.

Formen

Da das Kniegelenk sich aus drei Abschnitten zusammensetzt werden unterschiedliche Formen der Gonarthrose je nach Lokalisation unterschieden. Jede Gruppe kann einzeln betroffen sein oder gemeinsam mit den anderen. Eine Gruppe stellt das Femoropatellargelenk dar, also die Gelenkfläche zwischen dem Oberschenkelknochen (Femur) und der Kniescheibe (Patella).
Die in diesem Bereich auftretende Retropatellararthrose äußert sich vor allem im Sitzen, beim Treppensteigen oder im Übergang aus der Hocke zum Stehen mit Schmerzen.

Das Gelenk zwischen Oberschenkelknochen und Schienbein (Femorotibialgelenk) kann in zwei weitere Gruppen unterteilt werden. Man unterscheidet die mediale Gonarthrose, also die Innenseite des Femorotibialgelenks von der lateralen Gonarthrose (Außenseite). Wenn alle drei Bereiche von der Arthrose betroffen sind spricht man von einer Pangonarthrose.
Tritt die laterale Gonarthrose mit einer X-Bein-Fehlstellung (Valgus) auf, so spricht man von einer Valgus-Gonarthrose. Die Varus-Gonarthrose fasst die mediale Gonarthrose mit O-Bein-Fehlstellung (Varus) zusammen. Die Arthrose ist hierbei sekundärer Natur und wird durch die ungleichmäßige Beanspruchung des Kniegelenks, welche aus der Fehlstellung resultiert, gefördert.

Diagnose

Schmerzen im Kniegelenk können verschiedene Ursachen haben. Zunächst wird der Arzt durch ein Gespräch und genaue Betrachtung der Charakteristika des Schmerzes eine Verdachtsdiagnose stellen. Diese wird sich im Verlauf der klinischen Untersuchung erhärten. Bei der Untersuchung achtet der Arzt auf das Erscheinungsbild der Beine und Knie. Besonders wichtig sind die Beinachsen, die Muskulatur und das Gangbild. Auch an der Form des Knies kann erkannt werden, ob eine Schwellung oder ähnliches vorliegt.
Manuell untersucht der Arzt im Folgenden dann das Knie und prüft ob Schwellungen durch einen Erguss vorliegen, überprüft die Beweglichkeit und testet, ob eine Krepitation bei der Bewegung des Kniegelenks zu hören ist. Einige spezifische Tests ermöglichen es dem Untersucher zu ermitteln, ob eine Gonarthrose verantwortlich für die Schmerzen ist.

Röntgen

Zur Diagnosestellung gehören allerdings auch bildgebende Verfahren dazu. Vor allem die Röntgenaufnahme des Kniegelenks ist eine schnelle und kostengünstige Möglichkeit, um eine Arthrose zu diagnostizieren. Man fertigt Aufnahmen des Knies in zwei Ebenen an, welche falls die Notwendigkeit besteht durch Spezialaufnahmen ergänzt werden können.
Im Röntgenbild können Arthrose-typische Zeichen nachgewiesen werden. Dazu zählt die Verschmälerung des Gelenksspalts, welche das erste sichtbare Zeichen einer Arthrose in radiologischen Aufnahmen ist. Durch die zunehmende Belastung auf den Knochen bei einer Arthrose wird der Knochen sozusagen verstärkt, das Knochengewebe verdichtet sich (subchondrale Sklerosierung) unter der ehemaligen oder verbliebenen Knorpelschicht des Gelenks.

Im Rahmen der Knochenveränderungen bildet sich auch neues Knochengewebe, vor allem im Randbereich des Gelenks, man spricht von osteophytären Randbauten. In fortgeschrittenen Stadien der Arthrose bilden sich Geröllzysten aus. Diese Zysten entstehen durch den ungedämpften Kontakt der Knochenflächen bei Arthrose. Die dadurch entstehenden kleinen Traumata lösen das Absterben von kleinen Regionen im Knochen aus. Diese Regionen zeigen sich im Röntgenbild als Aussparungen im Knochen.

Durch die Röntgenaufnahmen lässt sich zusammenfassend also ein sehr guter Überblick über die Vorgänge im Gelenk gewinnen. Durch die Ultraschalluntersuchung kann hauptsächlich ein Kniegelenkserguss nachgewiesen werden. Weitere mögliche Untersuchungen sind die Computertomographie, Magnetresonanztomografie oder eine Skelettszintigrafie.

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Einteilung nach Schweregraden

Im Verlauf der Gonarthrose lassen sich unterschiedliche Schweregrade unterscheiden. Die Einteilung erfolgt nach dem Aussehen und der Degeneration des Gelenkknorpels.

Grad 1

In diesem Stadium erscheint der Gelenkknorpel leicht aufgefasert. In diesem Stadium ist das Kniegelenk des Betroffenen in seiner Funktion noch nicht beeinträchtigt und meist auch noch beschwerdefrei.

Grad 2

Nun sind durch die Arthrose breite Auffaserungen an der Oberfläche des Knorpels und halbschichtige Einrisse erkennbar. Aber auch in diesem Stadium ist der Patient meistens noch beschwerdefrei.

Grad 3

Ab Grad 3 führt die Gonarthrose führ den Patienten allerdings zu Schmerzen und Funktionseinbußen. Zuerst fällt bei Grad 3 auf, dass die Oberfläche des Knorpels im Kniegelenk nicht mehr glatt ist. Der Knorpel ist von tiefen Rissen und Kratern durchsetzt und sehr stark aufgefasert.

Grad 4

Im Gegensatz zu Grad 3 ist der Knochen bei Grad 4 nicht mehr vollkommen von Knorpel überdeckt. Viele Stellen liegen frei (Knochenglatze). An diesen reibt der Knochen gegeneinander. Es kommt zu schwerwiegenden Beschwerden, wie Versteifungen oder Gelenkergüssen.

Therapie

Die Gonarthrose ist ein progredientes (fortschreitendes) Krankheitsbild, weshalb neben der Schmerzlinderung auch die Progredienz eingedämmt werden sollte. Durch zahlreiche konservative Therapieformen wird versucht den Leidensdruck zu vermindern und das Gelenk so lange wie möglich zu erhalten.

Konservative Therapie einer Gonarthrose

Die konservativen Methoden der Therapie einer Gonarthrose sind beschränkt. Entlastende Maßnahmen werden empfohlen, dazu zählt zum einen die Dämpfung der Erschütterung im Knie durch spezielle orthopädische Pufferabsätze an den Schuhen, zum anderen aber auch die Gewichtsreduktion. Nicht medikamentöse Maßnahmen sind des weiteren Krankengymnastik, Physiotherapie und physikalische Therapie (Elektrotherapie/Kälte- und Wärmeanwendungen), die zum Erhalt oder Aufbau der atrophischen Oberschenkelmuskulatur genutzt wird.

Die medikamentöse Therapie dient der Schmerzlinderung und Entzündungshemmung im Kniegelenk. Besonders häufig werden hierfür nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt. Dazu zählen u.a. folgende Medikamente: Ibuprofen, Aspirin® oder Diclofenac. Diese Medikamente sollten allerdings aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils nicht ohne ärztliche Absprache über einen längeren Zeitraum eingenommen werden, da sie schädlich für den Verdauungstrakt, Leber und Niere sein können. Auch bei Herz-Kreislauferkrankungen sollte ihre Verwendung sehr gut abgewogen werden.
Durch einen Facharzt für Orthopädie können auch stärkere Schmerzmittel auf Morphinbasis verschrieben werden. Diese Stoffe sollten wegen ihren Nebenwirkungen vorsichtig eingenommen werden und die Dosierung von einem Facharzt angepasst und kontrolliert werden. Gegebenenfalls kann die Schmerztherapie auch durch einen Schmerztherapeuten (Anästhesist) weiter optimiert werden.

Die medikamentöse Therapie wird im Anfangsstadium begleitend eingesetzt oder dient dazu bestehende Beschwerden nach einer konservativen oder operativen Therapie zu lindern. Zusätzlich findet die medikamentöse Therapie Anwendung bei Patienten, die Kontraindikationen für weitere Therapien aufweisen.

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Auch das Medikament Cortison wird in der Therapie der Gonarthrose verwendet. Allerdings nicht in Tablettenform, sondern lokal in das Kniegelenk appliziert. Das Cortison vermindert den aktuellen Reizzustand und lindert Schmerzen und den Erguss. Durch die Verabreichungsform des Cortisons in kristalliner Form wird der Knorpel aber noch weiter angeraut. An dem schlechten Ausgangszustand des Knies ändert sich allerdings nichts.
Dieses Verfahren ist technisch nicht allzu schwer durchzuführen, allerdings ist das Infektionsrisiko bei der intraartikulären Injektion relativ hoch. Die Applikation des Medikaments muss unter sterilen Bedingungen durchgeführt werden und auf eine sehr genaue Desinfektion der Haut des Patienten und Sterilität der benötigten Werkzeuge ist zu achten. Andernfalls können sich bakterielle Infektionen vom Knie im ganzen Körper ausbreiten und zu einer Sepsis (Blutvergiftung) führen.

Lesen Sie mehr dazu auf unserer Seite Cortisontherapie bei Gelenkerkrankungen.

Eine weitere Möglichkeit um die Geschmeidigkeit des Gelenks wieder zu verbessern soll die Injektion von Hyaluronsäure darstellen, deren Wirksamkeit allerdings ganz unterschiedliche bewertet wird.

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Kniebandagen bei Gonarthrose

Möglich ist auch der Einsatz von Kniebandagen. Allerdings sind die Gonarthrose-Bandagen nur in einem sehr geringen Maß hilfreich, da sie den Verschleiß der knorpeligen Gelenkflächen nicht direkt beeinflussen können. Trotzdem kann die Anwendung von Gonarthrose-Bandagen durch den Arzt empfohlen werden, wie beispielsweise zur Gewährleistung von Stabilität bei Bewegung und der Ausübung von Knie-schonenden Sportarten (Schwimmen, Yoga).

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Knieorthesen bei Gonarthrose

Im Gegensatz zu den Bandagen, die vor allem aus weichem Material bestehen und einen komprimierenden Effekt haben, stehen die Knieorthesen. Orthesen sind aus härterem Material gefertigt und stabilisieren das Knie stärker. Zusätzlich können die Knieorthesen mit ihren Gurtsystemen die Schmerzen lindern und die Lebensqualität steigern. Operationen können durch Knieorthesen etwas hinausgezögert werden.
Je nachdem welche Region des Knies betroffen ist können die Orthesen entlastend wirksam werden. Bei Beteiligung mehrerer Regionen können Knieführungsorthesen angewendet werden. Solche Orthesen können auch individuell maßangefertigt werden je nachdem wie stark das Knie betroffen ist.

Lesen Sie mehr dazu auf unserer Seite Knieorthese.

Operative Therapie bei Gonarthrose

In der operativen Therapie der Gonarthrose lassen sich gelenkerhaltende und gelenkersetzende Operationen unterscheiden. Bei Schädigungen des Kniegelenks, die nicht zu fortgeschritten sind, sollte versucht werden gelenkerhaltend zu operieren. Fehlstellungen der Beinachsen, wie Varus- oder Valgus-Deformitäten (O- oder X-Beine), die langfristig zu arthritischen Veränderungen des Gelenks führen, können durch eine Umstellungsosteotomie korrigiert werden, um der Entstehung von Gonarthrose vorzubeugen oder bei einer bereits bestehenden Gonarthrose die betroffene Region zu entlasten.
In einem anfänglichen Stadium kann der Knorpel auch arthroskopisch (durch eine Gelenkspiegelung) geglättet werden, um das Fortschreiten der Schädigung einzudämmen und den Reizzustand des Gelenks zu mindern.

Lesen Sie dazu auch unsere Seite Arthroskopie des Kniegelenks.

Da das Grundproblem der Arthrose die Abnahme und Zerstörung des Gelenkknorpels ist, wird über verschiedene Maßnahmen versucht Knorpel zu erhalten oder wiederherzustellen. Eine Möglichkeit ist die Mikrofrakturierung (auch Abrasionsarthroplastik oder Pridie-Bohrung). Bei diesem Eingriff wird der freiliegende Knochen verletzt. Dadurch kommt es im Zuge des Heilungsvorgangs zum Austritt von Stammzellen aus dem Knochen, aus welchen Faserknorpel entsteht. Dieser Knorpel füllt die Lücken im Gelenkknorpel auf und verschließt den vorher bestehenden Defekt. Ein Nachteil dieses Verfahrens ist, dass der neu gebildete Faserknorpel nicht so widerstandsfähig ist wie der Gelenkknorpel.
Eine Weiterentwicklung dieses Verfahrens stellt die Knorpeltransplantation dar. Auf einem Kollagenvlies werden im Labor gesunde Knorpelzellen angezüchtet und dieses Vlies mit den Knorpelzellen wird operativ auf der beschädigten Stelle im Gelenk angebracht. Dieses Verfahren ist auf Patienten unter 50 Jahren beschränkt, die einen frischen Knorpeldefekt mit einer Größe über 2,5 Quadratzentimetern aufweisen.
Auch bei der Knorpel-Knochen-Transplantation sollten die Patienten jünger als 50 Jahre sein. Allerdings ist es hierbei besser, wenn der Knorpelschaden kleiner als 25 Millimeter ist. Bei dem Verfahren der Knorpel-Knochentransplantation werden kleine Knochenzylinder aus wenig belasteten Regionen des Gelenks entnommen und damit werden die defekten Stellen ersetzt. Die Entnahmestellen werden wiederum mit den entnommenen Zylindern aus der defekten Region aufgefüllt.

Operationen mit Gelenkersatz sind Operationen, bei denen das von Gonarthrose befallene Gelenk gegen eine Knieprothese ausgetauscht wird. Man unterscheidet unterschiedliche Arten von Prothesen. Es gibt sogenannte Schlittenprothesen, die einen einseitigen Oberflächenersatz gewährleisten. Diese Art der Prothese wird nur eingesetzt, wenn nur eine Knochenrolle (entweder außen oder innen) beschädigt ist, wie es häufig bei Arthrosen im Zusammenhang mit Beinachsenfehlstellungen der Fall ist und noch alle Bänder im Knie intakt sind.
Die sogenannte Knie-Totalendoprothese bezeichnet einen kompletten Oberflächenersatz des Kniegelenks. Sie ersetzt alle Gelenkflächen im Kniegelenk, gelegentlich sogar die Rückseite der Kniescheibe. Wichtig ist nur, dass die Stabilität im Knie noch weitestgehend durch die Bandsysteme gewährleistet wird.
Für den Fall, dass nicht nur Knochen und Knorpel sondern auch der Bandapparat des Kniegelenks zerstört ist, ist eine achsgeführte Knieprothese indiziert, die das Knie in der Längsachse stabilisiert.
Alle Prothesen sind aus speziellen Metallen, Kunststoffen oder Keramik gefertigt. Bei Patienten mit Metallallergien können auch Titanlegierungen zum Einsatz kommen.

Lesen Sie mehr dazu auf unserer Seite Material einer Knieprothese.

Jede Prothese besteht aus mindestens drei Teilen: Ein Anteil für den Oberschenkel (Femurkomponente), ein Anteil für das Schienbein (Tibiakomponente) und einer Kunststoffauflage für die Tibiakomponente. Je nach der Knochenqualität und der körperlichen Aktivität des Patienten kann die Knieprothese entweder in den Knochen einzementiert werden oder zementfrei verankert werden. Eine Mischform aus beidem ist möglich.

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OP-Risiken

Wie bei allen Operationen können zahlreiche Komplikationen auftreten: Schädigung von umliegenden Strukturen (Weichteilgewebe, Nerven, Gefäßen) mit Blutverlust, Schwellungen und Schmerzen, Thrombosen, Infektionen und Wundheilungsstörungen. Neben den allgemeinen Komplikationen gibt es für Operationen mit Knieprothesen noch spezielle Komplikationen. Wie die Wunden können sich auch die Prothesen bakteriell infizieren und diese Infektion kann zu einer Sepsis (Blutvergiftung) führen. Jedoch handelt es sich hierbei um sehr seltene Komplikationen, die im Regelfall nicht eintreten.
Des Weiteren führt mangelnde Bewegung des Kniegelenks nach der Operation zu Verwachsungen und Vernarbungen der Prothese, was eine Bewegungseinschränkung zur Folge haben kann. Darüber hinaus kann es vorkommen, dass sich die Prothese im Laufe der Zeit lockert. Diese Lockerung äußert sich mit Schmerzen, einer Instabilität im Kniegelenk und in extremen Fällen einer Fehlstellung der Beinachse. Solche Prothesenlockerungen müssen korrigiert werden, da sonst der umliegende Knochen geschädigt wird.
Im Allgemeinen sollte gesagt werden, dass die Knieprothesen nicht lebenslang haltbar sind. Nach 15-20 Jahren müssen die Prothesen erneuert werden.

Zusammenfassung

Die Gonarthrose ist ein fortschreitendes Krankheitsbild, bei dem der Gelenkknorpel im Kniegelenk zerstört wird und daraufhin knöcherne Umbauten im Gelenk von statten gehen. Die Ursachen für die Gonarthrosen sind vielfältig. Neben Alterungsprozessen und genetischer Veranlagung können auch verschiedene Krankheitsbilder oder ein Übergewicht die Entstehung einer Gonarthrose begünstigen. Die Gonarthrose resultiert auch aus Fehlbelastungen, welche durch Beinfehlstellungen oder übermäßige Belastung des Knies (Sport, Beruf) begründet sein können.

Symptomatisch führt das Krankheitsbild zunächst zu Schmerzen bei Bewegung und später auch in Ruhe. Die Funktionalität des Knies ist eingeschränkt, es kann zu Versteifungen kommen. Die Diagnose der Gonarthrose stellt der Arzt nach körperlicher Untersuchung und auf der Grundlage von bildgebenden Verfahren. Die konservative und medikamentöse Therapie ist eingeschränkt, in den meisten Fällen wird ein operativer Gelenkersatz ab einem gewissen Punkt notwendig.

Weitere Informationen zum Thema Gonarthrose

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 04.01.2018
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