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Lymphdrüsenkrebs

Einleitung

Lymphdrüsenkrebs beschreibt eine Entartung von Zellen in Lymphknoten und lymphatischen Geweben, wie z.B. in dem lymphatischen Gewebe im Darm, der Milz oder dem Gehirn.
Man unterscheidet zwei Arten von Lymphdrüsenkrebs: Das Hodgkin-Lymphom und die Non-Hodgkin-Lymphome, wobei letztere deutlich häufiger sind (ca. 85% der Lymphdrüsenkrebse). Sie machen sich alle durch eine schmerzlose Lymphknotenschwellung und meist auch durch die sog. B-Symptomatik, bestehend aus Leistungsminderung, Nachtschweiß und ungewolltem Gewichtsverlust bemerkbar. Durch eine Gewebeprobe wird die Diganose gesichert und mit einer Kombination aus Chemo- und Strahlentherapie sind die Heilungschancen ziemlich gut.

Synonyme

Lymphknotenkrebs, (malignes) Lymphom, Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome

Englisch: lymph node cancer, lymph gland cancer, lymphoma

Definition

Lymphdrüsenkrebs ist eine nicht so seltene Krebsart, die durch die bösartige (maligne) Entartung von Zellen aus dem lymphatische System hervorgeht und zu der Gruppe der Lymphome gezählt wird. Zum Lymphsystem gehören die Lymphknoten, die über den ganzen Körper verstreut und über Lymphgefäße miteinander verbunden sind, die Rachenmandeln (Tonsillen), das Knochenmark, der Thymus, die Milz, sowie lymphatische Gewebe im Darm (MALT), Lunge (BALT) und Gehirn.


Arten des Lymphdrüsenkrebses

Je nach der Zellart, von der die malignen Neubildungen ausgehen, unterscheidet man grob zwei Gruppen von Lymphdrüsenkrebs:

  • Das Hodgkin-Lymphom (auch Morbus Hodgkin genannt), das nach seinem Entdecker benannt ist und bei dem sich unter dem Mikroskop sogenannte Hodgkin-Zellen und Sternberg-Reed-Zellen identifizieren lassen
  • Die sehr heterogene Gruppe der Non-Hodgkin-Lymphome, zu denen unter anderem das Burkitt-Lymphom und der Morbus Waldenström gehören.

Beim Morbus Hodgkin gibt es die weitere Unterteilung in vier Unterformen, die sich durch ihr histologisches (also feingewebliches) Erscheinungsbild und hinsichtlich der Prognose unterscheiden: Am häufigsten (etwa 60% der Fälle) gibt es den nodulär-sklerosierenden Typ.
Die Non-Hodgkin-Lymphome stellen eine große Gruppe mit über zwanzig verschiedenen Lymphdrüsenkrebsen dar, die sich vor allem in den Ursprungszellen des Krebses unterscheiden.

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Symptome eines Lymphdrüsenkrebses

Typisch für den Lymphdrüsenkrebs sind schmerzlos vergrößerte  Lymphknoten, die nicht in Zusammenhang mit einer Infektion gebracht werden können. Sie können an verschiedenen Körperregionen auftreten und bleiben meist über einen längeren Zeitraum bestehen. Tastbar sind sie oftmals am Hals, in den Achseln oder in der Leiste. Vergrößerte Lymphknoten im Halsbereich kommen dabei am häufigsten vor. 

Lesen Sie hier mehr dazu: Geschwollene Lymphknoten

Lymphome im Brustkorb fallen häufig erst bei einer Röntgenaufnahme auf. Sind die vergrößerten Lymphknoten in der Nähe der Atemwege gelegen, kann es zu Reizhusten und Husten bei Belastung kommen. Vergrößerte Lymphknoten im Bauchraum sind eher seltener und fallen durch Fieber auf.

Weiterhin ist eine Kombination aus drei Symptomen klassisch für diese Erkrankung. Diese Trias wird von den Ärzten als B-Symptomatik bezeichnet. Sie umfasst:

  • Fieber über 38 Grad Celsius
  • Ungewollter Gewichtsverlust von über 10% des Ausgangsgewichtes in den letzten 6 Monaten
  • Nachtschweiß

Ebenfalls kann eine Abgeschlagenheit und Müdigkeit auftreten. Bei Lymphomen späterer Stadien ist eine Vergrößerung der Milz typisch. Diese kann in manchen Fällen unterhalb des linken Rippenbogens getastet werden und durch die Vergrößerung Schmerzen auslösen. Außerdem beschreiben die Patienten einen Juckreiz, der am gesamten Körper auftreten kann.

Mehr Informationen dazu können Sie hier finden: Symptome eines Lymphdrüsenkrebses

Symptome von Hodgkin-Lymphomen

Auch die Leber kann im Verlauf der Erkrankung, vor allem bei den Hodgkin-Lymphomen, vergrößert sein. Dies fällt durch einen Schmerz im rechten Oberbauch auf, welcher durch die Schwellung des Organes ausgelöst wird.

Ein weiteres, selteneres Symptom, das für das Hodgkin-Lymphom charakteristisch ist, ist der sogenannte Alkoholschmerz. Hierbei schmerzen die vergrößerten Lymphknoten beim Genuss von nur geringen Mengen an Alkohol.

Symptome von Non-Hodgkin-Lymphomen

Bei weit fortgeschrittenen Krankheitsverläufen können die Non-Hodgkin-Lymphome Auswirkungen auf das Knochenmark haben. Dieses wird verdrängt, sodass es durch die Zerstörung der Knochenmarkszellen zu Blutungen, vermehrten Infektionen oder einer Blutarmut kommen kann.

Außerdem können Raumforderungen im Hals-Nasen-Ohren-Bereichen, auf der Haut, im gesamten Verdauungstrakt und im zentralen Nervensystem auftreten. Diese werden in der Ann-Arbor Klassifikation als ein Befall einer Region außerhalb des Lymphknotens eingeordnet.

Eine Unterform der Non-Hodgkin-Lymphome ist das Multiple Myelom. Hier werden die Knochen häufig angegriffen und werden porös. So kann diese Erkrankung mit Rückenschmerzen und spontanen Knochenbrüchen auffallen.

Symptome bei Kindern

Das Hodgkin-Lymphom ist außerdem eine Erkrankung, die im Kindesalter auftreten kann. Bei Kindern sind die Symptome ähnlich wie bei Erwachsenen.

Auch hier sind schmerzlose Lymphknotenschwellungen und die B-Symptomatik vertreten. Allerdings sollte bei Kindern mit geschwollenen Lymphknoten und Fieber nicht direkt an einen Lymphdrüsenkrebs gedacht werden, da diese Symptome auch typisch für einen einfachen Infekt sind. Bleibt die Lymphknotenschwellung oder aber auch ein Reizhusten über einen längeren Zeitraum bestehen, sollte eine ärztliche Abklärung erfolgen.

Ursachen

Konkrete Ursachen für die Entstehung von Lymphdrüsenkrebs sind bis heute nicht bekannt. Man geht allerdings davon aus, dass mehrere Faktoren zusammentreffen müssen, damit sich ein malignes Lymphom bildet.

Ursachen für Hodgkin-Lymphome

Beim Morbus Hodgkin entstehen abnormale B-Zellen, deren Aufgabe normalerweise die Produktion von Antikörpern. Diese Zellen gehören zur Gruppe der Lymphozyten und spielen eine wichtige Rolle im Rahmen der erregerspezifischen Immunabwehr unseres Körpers.

Das Problem dieser abnormen Zellen liegt darin, dass sie im Gegensatz zu gesunden B-Zellen nicht irgendwann einfach zugrunde gehen, sondern als mehrkernige Riesenzellen immer weiter abnorme, nicht voll funktionsfähige B-Zellen produzieren. Was dazu führt, dass die Zellen auf diese Art und Weise entarten, ist nicht endgültig geklärt. Als Einflussfaktoren gelten jedoch:

  • Diverse Umwelteinflüsse
  • Genetische Parameter
  • Gestörte immunologische Prozesse

Ursachen für Non-Hodgkin-Lymphome

Beim Non-Hodgkin-Lymphom kann die Entartung alle Subtypen der Lymphozyten betreffen, die jeweils für die Abwehr fremder Organismen zuständig sind:

  • B-Zellen (wie beim Hodgkin-Lymphom)
  • T-Zellen
  • Natürliche Killerzellen (NK-Zellen)

Auch bei diesem Lymphdrüsenkrebs sind die Ursachen letztlich ungeklärt. In Zusammenhang werden aber unter anderem das Eppstein-Barr-Virus (EBV) gebracht. Allerdings besitzen etwa 90% aller Erwachsenen Antikörper gegen dieses Virus in ihrem Blut und müssen daher im Laufe ihres Lebens mit ihm in Kontakt gekommen sein.

Allerdings entwickelt nur ein kleiner Anteil davon tatsächlich Lymphdrüsenkrebs und umgekehrt gibt es auch einige Patienten ohne Antikörper gegen EBV. Als alleiniger Auslöser kommt es daher nicht in Frage.

Mehr Informationen dazu finden Sie auch hier: Epstein-Barr-Virus

Auch anderen Viren wie HIV, sowie genetische Einflüsse, Autoimmunerkrankungen (wie zum Beispiel das Sjögren-Syndrom), chemische Substanzen (zum Beispiel Insektizide) oder bakterielle Infektionen (zum Beispiel mit dem Erreger Helicobacter pylori werden als mögliche Verursacher der Erkrankung diskutiert.

Diagnose

Es passiert nicht selten, dass der Lymphdrüsenkrebs zufällig während einer Routineuntersuchung entdeckt wird. Die Diagnosestellung beginnt mit einer ausführlichen körperlichen Untersuchung. Im Anschluss wird eine Gewebeprobe (Biopsie) des geschwollenen Lymphknotens entnommen und mikroskopisch untersucht.

Um die Ausbreitung vom Krebs genauer abschätzen zu können, können verschiedene bildgebende Verfahren verwendet werden:

  • Computertomographie (CT)
  • Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT)
  • Skelett-Szintigraphie
  • Positronen-Emissions-Tomographie (PET
  • Ultraschall 

So ließe sich zum Beispiel einerseits der Befall von Knochenmark oder Leber erkennen, zum anderen aber auch, ob der Krebs bereits gestreut hat und Metastasen zu sehen sind.

Lesen Sie dazu mehr unter: Diagnose des Lymphdrüsenkrebses

Histologische Untersuchung

Mithilfe der histologischen Untersuchung des entnommenen Gewebes ist es dem Arzt in vielen Fällen möglich, eine genaue Aussage über die Art und die Klassifizierung des Lymphdrüsenkrebses zu treffen. Sternberg-Reed-Riesenzellen und Hodgkin-Zellen gelten zum Beispiel als eindeutige Beweise für den Morbus Hodgkin. Auch Leber und Knochenmark sind Gewebe, die für die Entnahme einer Biopsie in Frage kommen.

Blutbild

Im Blutbild beim Hodgkin-Lymphom fällt eine absolute Verringerung der Anzahl der Lymphozyten auf, welche eine Untergruppe der weißen Blutzellen sind. Diese Verringerung ist in frühen Stadien der Erkrankungen nur bei etwa einem Viertel der Patienten nachweisbar, in späten Stadien dann bei nahezu allen Patienten vorhanden.

Bei ungefähr einem drittel der Patienten sind zusätzlich die eosinophilen Granulozyten, welche ebenfalls zu den weißen Blutzellen gehören, erhöht. Zudem ist die Blutsenkungsgeschwindigkeit erhöht, welches ein unspezifischer Entzündungsparameter ist.

Bei den Non-Hodkin-Lymphomen geht es beim Blutbild hauptsächlich darum zu schauen, ob es schon Veränderungen am Knochenmark gab, welches man an der Anzahl der Blutzellen sehen kann. Außerdem kann mit speziellen biochemischen Methoden im Blut herausgefunden werden, um welches Non-Hodgkin-Lymphom es sich am ehesten handelt.

Lesen Sie mehr zu der Untersuchungsmethode hier: Blutbild

Ultraschall

Der Ultraschall wird beim Lympdrüsenkrebs hauptsächlich zur Untersuchung des Bauchraumes genutzt, um dort nach vergrößerten Lymphknoten entlang der großen Gefäße zu suchen. Lymphknoten in den Bereichen des Halses, der Achsel und der Leiste können zwar ebenfalls mittels des Ultraschalls untersucht werden, aber hier gibt es keinen Vorteil im Vergleich zu der Tastuntersuchung.

Therapie

Therapie von Hodgkin-Lymphomen

Beim Hodgkin-Lymphom ist der Ansatz der Therapie immer eine Heilung der Erkrankung und eine Eliminierung der Tumorzellen innerhalb von drei Monaten. Hierbei basiert die Therapie immer auf einer Chemotherapie und einer Bestrahlung.

Informieren Sie sich auch hier: Durchführung einer Chemotherapie

In den Stadien I und II werden zwei Zyklen Chemotherapie mit vier Substanzen (ABVD-Schema) simultan zu einer lokalen Bestrahlung der Lymphknoten durchgeführt. Liegen bestimmte Risikofaktoren vor, werden neben der Bestrahlung erst zwei Zyklen einer anderen Kombination aus 6 Chemotherapeutika (BEACOPP-Schema) gegeben, gefolgt von zwei Zyklen des ABVD-Schemas.

Liegt ein großer Tumor im Brustkorbbereich vor oder ein Stadium III bzw. IV nach Ann-Arbor, wird vor der Bestrahlung erst mit 6 Zyklen des BEACOPP-Schemas therapiert und danach das restliche Tumorgewebe bestrahlt. Das BEACOPP-Schema sollte allerdings nicht bei Patienten, die älter als sechzig Jahre alt sind verwendet werden.

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Therapie von Non-Hodgkin-Lymphomen

Bei der Gruppe der Non-Hodgkin-Lymphome unterscheidet man zwischen hoch- und niedrigmalignen Arten, also danach, wie bösartig die jeweilige Unterform des Lymphdrüsenkrebses ist.

Ein niedrigmalignes Non-Hodgkin-Lymphom im Stadium I und II wird nur bestrahlt und kann damit geheilt werden. Im Stadium III und IV der niedrigmalignen ist bereits von einer Verteilung des Lymphdrüsenkrebses auf den gesamten Körper auszugehen, sodass das Therapieziel nur eine Linderung der Beschwerden und eine Verbesserung der Lebensqualität ist. Dies wird entweder durch eine aktive Überwachung des Krebses gehandhabt, oder es kann eine Chemotherapie gegeben. Diese ist oft nicht sehr wirksam, da die niedrigmalignen Formen sich nur langsam teilen und so der Chemotherapie keine gute Angriffsfläche bieten.

Die hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphome werden in allen Stadien mit einer Chemotherapie aus vier verschiedenen Substanzen (CHOP-Schema) behandelt. Das Therapieziel ist hier immer eine Heilung.

Einige besondere Unterformen des Lymphdrüsenkrebses werden nochmals mit anderen Therapieregimen therapiert, wie zum Beispiel das Primär zerebrale Lymphom, die Chronisch Lymphatische Leukämie und das Multiple Myelom.

Weitere Informationen finden Sie hier: Therapie von Lymphdrüsenkrebs

Prognose

Prognose von Hodgkin-Lymphomen

Die Prognose beim Hodgkin-Lymphom ist sehr gut. Nach fünf Jahren leben noch 80 bis 90% aller Patienten ohne, dass die Erkrankung zurückgekehrt ist. Bei Kindern ist diese Rate sogar noch höher mit über 90% krankheitsfreien überlebenden Patienten nach fünf Jahren.

Zwei Drittel der Rezidive treten im ersten Jahr nach abgeschlossener Therapie auf, über 99% innerhalb der ersten fünf Jahre. Das bedeutet, dass eine strukturierte Nachsorge in den ersten fünf Jahren nach Therapie sehr wichtig ist, um ein Wiederkehren der Erkrankung frühzeitig zu entdecken.

Allerdings ist das Risiko für eine zweite Krebserkrankung durch die Therapie aus multiplen Chemotherapeutika und der Bestrahlung erhöht. Etwa 10-20% der Patienten bekommen einen zweiten Tumor im Laufe ihres Lebens, häufig erst 30 Jahre später. Typische Zweittumore sind:

  • Brustkrebs
  • Schilddrüsenkrebs
  • Akute myeloische Leukämie

Das Vorhandensein von B-Symptomatik zeigt eine schlechtere Prognose.

Prognose von Non-Hodgkin-Lymphomen

Die Prognose bei den Non-Hodgkin-Lymphomen kann nicht allgemeingültig für alle Unterformen dieser Gruppe bestimmt werden. Sie hängt maßgeblich vom Verhalten der einzelnen Arten ab. Im Folgenden werden die Prognosen für einzelne häufig vorkommende Non-Hodgkin-Lymphome genannt.

1. Das Diffus großzellige B-Non-Hodgkin-Lymphom hat je nach genetischer Charakteristik eine 5-Jahresüberlebensrate von 60% bis 90%. Negativen Einfluss auf die Prognose haben:

  • Hohes Alter
  • Schlechter Allgemeinzustand
  • Stadien III und IV nach Ann-Arbor
  • Befall außerhalb der Lymphknoten 

2. Das Follikuläre Lymphom hat eine mittlere Überlebensrate von ca. 10 Jahren beim Zeitpunkt er Diagnose.

3. Das Mantelzelllymphom hat sogar eine noch schlechtere Prognose mit einer medianen Überlebenszeit von ca. 5 Jahren.

4. Die Prognose des Multiplen Myelomes ist von vielen Faktoren abhängig. Im günstigsten Fall bei jungen Patienten mit optimaler Therapie liegt die Überlebensrate nach 10 Jahren bei 50%.

5. Das Burkitt-Lymphom führt bei später Diagnose und unzureichender Therapie innerhalb von Monaten zum Tode. Wird es frühzeitig erkannt und therapiert, liegt die Chance die nächsten 10 Jahre zu überleben bei etwa 90%. Sind bei Diagnosestellung bereits mehrere Organe betroffen, sinkt diese Überlebenschance auf unter 50%. Leider treten beim Burkitt-Lymphom oftmals Zweittumoren auf, welches sich auch negativ auf die Prognose auswirkt.

6. Die Mykosis fungoides zeigt nur in einem sehr frühen Stadium eine gute Prognose durch ein sehr langsames Wachstum. Weist der Tumor ein grenzüberschreitendes Wachstum auf, ist allerdings von einer sehr schlechten Prognose auszugehen.

7. Das Sézary Syndrom kann über Jahre hinweg einen günstigen Verlauf zeigen. Ist aber ein gewisses Stadium überschritten, kommt es sehr schnell zu einer Verschlechterung, oft mit tödlichem Ausgang.

Stadien

Die Stadieneinteilung beim Lymphdrüsenkrebs erfolgt anhand der Klassifikation nach Ann-Arbor in 4 Stufen. 

Sind nur Lymphknoten befallen erhalten die Stadien I-III den Zusatz N. Sind andere Regionen außerhalb der Lymphknoten betroffen wird der Zusatz E (für Extranodal) zum Stadium hinzugefügt. Zusätzlich kann das Vorhandensein von B-Symptomatik mit einem B angegeben werden, während das Fehlen dieser Symptome mit einem A gekennzeichnet wird. 

Stadium I

Es besteht ein Befall einer Lymphknotenregion oder ein Befall einer benachbarten Region außerhalb der Lymphknoten (extranodaler Befall). Die Milz würde in diesem Fall ebenfalls zu einer Lymphknotenregion zählen, da sie genau wie die Lymphknoten zu den Organen des Abwehrsystems zählt. Bei benachbarten Regionen kann es sich zum Beispiel um die Brustwand, der Herzbeutel oder die Lunge handeln.

Ein extranodaler Befall hat eine Wanderungsbewegung des Lymphdrüsenkrebses auf benachbarte Strukturen als Ursache. Wichtig ist hierbei die Unterscheidung, ob die Region außerhalb der Lymphknoten aufgrund von Nachbarschaftsbeziehungen zu den Lymphknoten befallen ist, oder ob es sich um eine Streuung über längere Wege handelt. Im zweiten Falle würde man automatisch von einem Stadium IV sprechen.

Stadium II

Im Stadium II sind zwei oder mehr Lymphknotenregionen oder benachbarten Regionen außerhalb der Lymphknoten befallen. Diese sind gesammelt entweder oberhalb oder unterhalb des Zwerchfelles lokalisiert. Also sind bei Stadium II zum Beispiel Lymphknoten in Achsel und Hals oder in der Leiste und im Bauchraum befallen.

Stadium III

Bei Stadium III sind ebenfalls zwei oder mehr Lymphknotenregionen oder andere benachbarte Regionen außerhalb der Lymphknoten befallen. Hier sind die befallenen Herde ober- UND unterhalb des Zwerchfelles lokalisiert.

Stadium IV

Im vierten Stadium ist unabhängig von den Lymphknoten mindestens ein Organ vom Lymphdrüsenkrebs befallen, welches nicht zum Abwehrsystem gehört. Dies bedeutet, dass zum Beispiel ein alleiniger Befall der Leber sofort zu einem Stadium IV führt, egal ob die Lymphknoten ebenfalls auffällig sind oder nicht.

Heilungschancen

Heilungschancen von Hodgkin-Lymphomen

Beim Hodgkin-Lymphom wird in allen Stadien eine kurative Therapie durchgeführt, das heißt, dass in allen Stadien das Ziel der Therapie eine Heilung der Erkrankung ist. Somit sind auch die Heilungschancen bei dieser Untergruppe gut.

Sollte der Lymphdrüsenkrebs nach abgeschlossener Therapie wieder auftreten (Rezidiv) verändern sich die Heilungschancen. Häufig treten diese Rezidive innerhalb der ersten fünf Jahre nach abgeschlossener Erstbehandlung auf.

  • Bei einem Rezidiv innerhalb der ersten drei Monate beträgt die Heilungschance nur noch ca. 20%
  • Bei einem Rezidiv nach den ersten drei Monaten liegt die Heilungschance bei ca. 30%
  • Bei noch späteren Rezidiven liegt die Heilungschance sogar bei ca. 50%

Man kann also zusammenfassen, dass ein Rezidiv höhere Heilungschancen hat, wenn es erst spät auftritt.

Heilungschancen von Non-Hodgkin-Lymphomen

In der Gruppe der Non-Hodgkin-Lymphome ist das Bild etwas heterogener. Hier muss man unterscheiden, ob die Art des Lymphdrüsenkrebses hochmaligne, also schnell wachsend, oder eine langsam wachsende niedrigmaligne Unterart ist.

Bei den niedrigmalignen Unterarten kann nur in den frühen Stadien eine Heilung erfolgen. Dadurch, dass die Wachstumsrate nur sehr gering ist, ist eine Chemotherapie nicht so wirksam. So besteht bei späteren Stadien der niedrigmalignen Untergruppe kaum eine Heilungschance mehr und wird auch nicht als Therapieziel angesehen. Mittels moderner Therapiekonzepte kann allerdings eine Lebensdauer von Jahrzehnten erreicht werden.

Die hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphome wachsen wesentlich schneller als ihr Pendant und sind somit gut mit einer Chemotherapie behandelbar. Hier kann in den frühen Stadien von einer Heilung ausgegangen werden. In späten Stadien liegen die Heilungschancen bei etwa 60%.

Weitere Informationen finden Sie hier: Heilungschancen von Lymphdrüsenkrebs

Häufigkeit

Der Lymphdrüsenkrebs gehört zu den 10 häufigsten Krebsarten in Deutschland und er kann prinzipiell in jedem Alter auftreten. Der Morbus Hodgkin hat zwei sog. Altersgipfel: einerseits kommt er sehr häufig bei vor allem jungen Männern im Alter zwischen 20-30 Jahren und andererseits bei Erwachsenen im Alter von 50-60 Jahren bevorzugt vor. Die Non-Hodgkin-Lymphome treten hauptsächlich zwischen dem 40. bis 70. Lebensjahr auf. In Deutschland erkranken pro Jahr ungefähr 2000 Menschen an einem Hodgkin- und etwa 13.000 Menschen an einem Non-Hodgkin-Lymphom. Frauen sind insgesamt etwas häufiger betroffen als Männer und es lässt sich eine gewisse territoriale Häufung der Fälle feststellen.

Historie

Der britische Arzt und Pathologe Thomas Hodgkin (*1798) untersuchte unterschiedliche Erkrankungen des lymphatischen Systems, unter anderem den Lymphdrüsenkrebs. Der Morbus Hodgkin (auch: Lymphogranulomatose) wurde von ihm erstmals im Jahre 1832 beschrieben und deshalb nach ihm benannt. Die Zusammenfassung aller anderen bösartigen Lymphome zu der Gruppe der Non-Hodgkin-Lymphome rührt ebenfalls noch aus dieser Zeit.

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 13.09.2018
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