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Rippenfraktur

Einleitung

Ein nicht ganz einfach abzuhandelndes Gebiet in der Chirurgie sind die Rippenfrakturen.

Eine Rippe bricht in der Regel unter direkter oder indirekter Gewalteinwirkung auf den Brustkorb (Thorax).
Je nach Kraft, Richtung und Ausdehnung der einwirkenden Gewalt können Rippen auf verschiedene Arten brechen, was wiederum mit Auswirkungen auf Symptome, Therapie und Begleitbeschwerden einhergeht.

Das Maß der Schwere einer Rippenfraktur kann reichen von einer einfachen Fraktur bei leichter Gewalteinwirkung (z.B. zu starkes Husten bei schwachen Knochen, wie beispielsweise Osteoporose), welche zum Teil sogar ohne Einschränkung der Lebensqualität einhergehen, über mehrere Brüche an einer Rippe bis hin zu sogenannten Rippenserienfrakturen (Brüche von mehr als drei Rippen), welche sich bei massiver Gewalteinwirkung auf den Brustkorb ausbilden und im weiteren Verlauf zu einem Hämatothorax und/oder Pneumothorax führen kann.

Die größte Problematik bei den Rippenfrakturen ist eine Beeinträchtigung der Atemmechanik, da bei jedem Ein- und Ausatmen die Rippen als das knöcherne Korsett des Thorax atemsynchron mitgehen müssen.


Definition

Ein Rippenbruch (Rippenfraktur) bezeichnet einen Bruch des knorpeligen oder knöchernen Anteils einer Rippe.

Man unterscheidet eine einfache Rippenfraktur (eine Bruchstelle, bei der die zwei Bruchstücke nicht gegeneinander verschoben sind) von einem Separationsbruch (Fraktur am Übergang vom knorpeligen zum knöchernen Rippengewebe) und einer Rippenstückfraktur, bei der eine Rippe mehrfache Brüche aufweist.

Eine Rippenserienfraktur (Rippenserienbruch) bezeichnet zeitgleiche Frakturen von mindestens 3 benachbarten Rippen.

A -Rippenbruch (Rippenfraktur)
B -Pneumothorax (Lungenkollaps)
C - Rippenserienbruch
D - Rippenstückbruch
(Rippenreihenbruch)

  1. Schlüsselbein - Clavicula
  2. Rippe - Costa
  3. Rippen 1-7 (wahre Rippen) -
    Costa 1-7 (Costae verae)
  4. Rippenknorpel -
    Cartilago costalis
  5. Rippen 11
    (rudimentäre Rippen) -
    Costa 11 (Cost. fluctuantes)
  6. Rippen 8-10 (falsche Rippen) -
    Costa 8-10 (Costae spuriae)
  7. Brustbeinhandgriff -
    Manubrium sterni
  8. Rechte Lunge -
    Pulmo dexter
  9. Brustbeinkörper -
    Corpus sterni
  10. Linke Lunge -
    Pulmo sinister
  11. Schwertfortsatz -
    Processus xiphoideus
  12. Rippen 12
    (rudimentäre Rippen) -
    Costa 12 (Cost. fluctuantes)
  13. Rippenbogen -
    Arcus costalis

Eine Übersicht aller Abbildungen von Dr-Gumpert finden Sie unter: medizinische Abbildungen

Symptome

Die Symptome der Rippenfrakturen richten sich nach der Anzahl und Lokalisation der frakturierten Rippen.

Bei einem einfachen, unkomplizierten Rippenbruch besteht meist nur der Schmerz über der betroffenen Stelle. Der Schmerz ist atemabhängig, er nimmt beim Atmen, tiefen Atmen und vor allem Husten zu, da sich hierbei der Brustkorb samt Rippen ausdehnt.

Charakteristisch für die Rippenfraktur sind desweiteren ein lokaler Druckschmerz und in manchen Fällen eine spürbare Krepitation (Reiben der entstandenen Fraktur-Flächen).

Unter jeder Rippe verläuft ein Nerven/Gefäß-Geflecht. Wird dieses durch die frakturierte Rippe verletzt, kann es zum lokalen (örtlich begrenzten) Hämatom sowie zu Interkostalneuralgie kommen.

Die Interkostalneuralgie bezeichnet einen stechenden bis ziehenden Schmerz im Bereich der Zwischenrippen, die gürtelförmig das sensible Gebiet des verletzten Nervs betreffen und wiederum durch Bewegung, Atmung, Pressen und Husten verstärkt werden.

Aufgrund der atemabhängigen Schmerzen minimieren grade ältere Patienten ihre Atmung und flachen diese ab.

Dies führt zu einer Minderversorgung der Lunge und in der Folge zu schlecht belüfteteten Lungenarealen, in welchen sich nun Keime besser sammeln und wachsen können.

So kommt es als Spätfolge des Rippenbruchs zur Lungenentzündung (Pneumonie).

Bei Rippenserienfrakturen schwereren Ausmaßes kann die Atmung erheblich eingeschränkt werden. Wird aufgrund der multiplen Frakturen die Wand des Brustkorbes instabil (sog. Instabiler Thorax) kann es zur Ausbildung einer paradoxen/inversen Atmung mit anschließender Ateminsuffizienz führen.

Hierbei verhält sich die Brustwand entgegengesetzt zum natürlichen Zustand, heißt er zieht sich bei der Einatmung zusammen und dehnt sich bei der Ausatmung aus, da die Rippen nicht mehr als Gegenlager dienen können. Die Lunge kann sich nicht mehr ausreichend mit frischem Sauerstoff füllen, der Patient muss so schnell wie möglich intubiert und beatmet werden.

Weitere Begleitsymptome können die Lungenkontusion, der Hämato- oder der Pneumothorax sein.
Als Lungenkontusion wird eine Quetschung der Lunge bezeichnet, die mit dem Riss von kleinen Gefäßen in der Lunge und mit folgender Einblutung in das Lungengewebe einhergeht. Als Folge der Lungenkontusion kommt es wiederum zur Minderbelüftung einzelner Lungenareale.

Kommt es zur Verletzung größerer Gefäße und Einblutungen in den Spalt zwischen Rippen und Brustfell, dem sogenannten Pleuraspalt, kommt es zur Ausbildung eines Hämatothorax. Es bildet sich ein Druck auf die Lunge, sie kann sich nicht mehr richtig entfalten, die Atmung wird stark eingeschränkt.
(Lesen Sie hierzu auch unseren Artikel Hämatothorax)

Selbige Symptome entstehen beim Pneumothorax, nur das bei diesem kein Blut, sondern Luft in den Bereich zwischen Lungenfell (Pleura) und Bauchfell gelangt. Dies geschieht durch Verletzung der Lunge durch das spitze Bruchende einer Rippe.

Ursachen

Hauptursache von Rippenfrakturen sind fast immer stumpfe Gewalteinwirkungen auf den Brustkorb, wobei die Ausdehnung und Schwere der Frakturen in Relation zur Schwere der einwirkenden Gewalt steht.

Rippenfrakturen können durch Faustschläge, Stürze, Verkehrsunfälle mit Gewalteinwirkung auf den Brustkorb und ähnliches entstehen.

Besteht bei Patienten eine vorbekannte Reduzierung der Knochendichte durch Osteoporose oder ähnliche Erkrankungen, können auch sogenannte "Bagatell-Traumen" zu Rippenfrakturen führen.
Dies sind sehr geringe äußere oder innere Gewalteinwirkungen, die unter normalen Knochenbedingungen nicht zur Fraktur geführt hätten, wie zum Beispiel ein starkes Husten, gewaltfreie Berührungen des Thorax etc.

Diagnose

Die Diagnose der Rippenfrakture ist meist recht einfach zu stellen.

Leitsymptom ist hier der nahezu immer vorhandene Brustwandschmerz, welcher sich atemabhängig verschlimmert.

In der Patientenbefragung (Anamnese) liegt bei jüngeren Patienten ohne Änderung der Knochendichte (bspw. durch Osteoporose) in naher Vergangenheit eine stumpfe Gewalteinwirkung auf den Brustkorb vor.
Bei älteren Patienten mit bekannter Knochendichte-Minderung reicht manchmal auch schon ein starkes Husten aus, um eine oder mehrere Rippen zu brechen.

Bei Verdacht auf eine Rippenfraktur ist immer ein Röntgenbild in zwei Ebenen anzufertigen um die Diagnose zu sichern und Begleiterscheinungen wie einen Pneumothorax auszuschließen.

Lesen Sie mehr zum Thema: Röntgen des Brustkorbs (Röntgen Thorax)

Bei bestehenden Symptomen müssen Begleiterkrankungen wie Gefäßverletzungen, Nervenverletzungen, und Verletzungen der Luftröhre ausgeschlossen werden.
Diese können sich durch Blutverluste, Einblutungen in die Lunge mit Bluthusten, Sensibilitäts- und/oder motorischen Ausfällen der oberen Extremitäten oder des Brustkorbs oder Problemen beim Atmen äußern.

Je nach Beschwerden sind hier dann noch eine Darstellung der Gefäße (Angiographie) oder ein CT indiziert.

Befindet sich die Fraktur im Bereich der unteren Rippen, können innere Organe wie die Milz, Leber oder Niere verletzt werden. Dies kann anhand von Ultraschalldiagnostik untersucht werden.

Therapie

Die Therapie der Rippenfraktur ist deren Schwere angepasst. Besteht bei dem Patienten ein einfacher Rippenbruch, welcher ohne größere Einschränkungen und Komplikationen einhergeht, reicht in der Regel eine "konservative" Therapie aus.
Hierbei wird der Patient so mit Schmerzmitteln eingestellt, dass das Atmen und die unvermeidbaren täglichen Bewegungen keine Belastung mehr darstellen. Natürlich sollte bei bestehender Rippenfraktur kein Sport betrieben werden und große Bewegungen, insbesondere das Heben schwerer Gegenstände und Lasten vermieden werden.

Zur Vermeidung von Minderbelüftungen einzelner Lungenareale sollte ein gezieltes Atemtraining durch forciertes Ausatmen gegen Widerstand unter Schmerztherapie durchgeführt werden. Dies gehört zum physiotherapeutischen Standard-Repertoire. Kommt es dennoch zur Lungenentzündung, wird hier dementsprechend mit Antibiotika und Entzündungshemmern therapiert.

Bildet sich durch Verletzung von Gefäßen oder des Lungenfells ein Hämato- oder Pneumothorax aus, muss das angesammelte Blut oder die Luft mittels einer Drainage abgeleitet werden.
Als Drainage wird hier ein Schlauchsystem bezeichnet, welches mit einer Unterdruckpumpe verbunden in die Thorax-Wand eingeführt wird und so Luft oder Blut aus dem sogenannten Pleuraspalt heraussaugt.

Die Drainage wird nach Art von Bülau oder Monaldi angelegt.

Eine Bülau-Drainage wird in den 4.oder 5. Interkostalraum (Zwischenrippenraum) in der mittleren Axillarlinie (in der Mitte der Achselhöhle) gelegt. Hier wird der Thorax mit einem kleinen Loch eröffnet, ein Schlauch in die Brustwand eingeführt, das innere Ende in Richtung Kopf (im Falle eines Pneumothorax, da sich Luft an der Lungenspitze sammelt) oder Zwerchfell (im Falle eines Hämatothorax, da sich Blut an der Lungenbasis sammelt) gelegt und mittels einer Naht der Schlauch an der Brustwand fixiert.

Bei einer Drainage nach Monaldi wird der Zugang im zweiten Interkostalraum in der Medioclavikularlinie gelegt. Dies ist die senkrechte Verlängerung der Mitte des Schlüsselbeins.

Diese Stelle ist leichter zugänglich und der Durchmesser des Zugangs kleiner, was ein geringeres Trauma für den Patienten bedeutet, aber mit einer geringeren Effektivität einhergeht.
Standard ist daher die Drainage nach Bülau.

Besteht ein Pneumo- oder Hämatothorax, müssen zur Verlaufskontrolle regelmäßig Röntgenbilder des betroffenen Bereichs angefertigt werden.

Für weitere Informationen zu den verschiedenen Drainage-Formen lesen Sie auch unseren entsprechenden Hauptartikel: Thoraxdrainage

In seltenen, schweren Fällen besteht bei Rippenserienfraktur auch die Indikation zur akuten Operation.
Diese ist dann gegeben, wenn die gebrochene Rippe ein inneres Organ verletzt, es zur starken Blutung kommt, die Lunge durch ein Rippenstück verletzt wird, ein stark verschobener Bruch vorliegt oder es zu einem Instabilen Thorax (siehe oben) gekommen ist.

Hier wird die Thoraxwand durch Osteosynthese stabilisiert, die Rippen also zurück in ihre ursprüngliche Position gebracht und mit Metall verbunden und stabilisiert.

Eine Verletzung innerer Organe oder größerer Gefäße muss speziell behandelt werden, meist erfolgt hier eine Verschließung der verletzen Areale mittels speziellen Nahttechniken.

Für weitere Informationen lesen Sie auch unseren Hauptartikel: Rippenbruch Behandlung

Heilungsdauer

Auch die Dauer der Heilung passt sich der Schwere der Verletzung und den Begleiterkrankungen an.

Generell benötigen Rippenbrüche etwas länger als andere Knochenbrüche bis sie restlos ausgeheilt sind, da sie nicht permanent ruhig gestellt werden können, weil sie zur Atmung und für die meisten alltäglichen Bewegungen benötigt werden.

Benötigen einfache Knochenbrüche in anderen Körperteilen nur ca. 6 Wochen bis zur Ausheilung ohne Auftreten von Symptomen, geht man bei einem einfachen Rippenbruch von einer Zeitdauer von ca. 12 Wochen aus, bis eine normale körperliche Belastung ohne Schmerzen möglich ist.
In diesen zwölf Wochen werden erst die durch den Bruch entstandenen beiden gegenüberliegenden Bruchflächen durch Riesen-Fresszellen, sogenannte Makrophagen, abgebaut. Im Anschluss entsteht an ihrer Stelle ein erstes Knochenersatzmaterial, der Kallus.
Dieser dient der ersten Überbrückung der Fraktur, ist aber bei weitem nicht so hart und belastbar wie eigentliches Knochengewebe. Die Brückenverbindung des Kallus ist bei einfachen, unkomplizierten Rippenbrüchen in 3-4 Wochen abgeschlossen. Nach dieser Zeit erfolgt bereits ein deutlicher Rückgang der Schmerzen und Beschwerden des Patienten.

Im Anschluss an die Kallusbildung baut der Körper durch knochenbildende Zellen, die Osteoblasten, das Kallusmaterial in hartes, normales Knochengewebe um (Sekundärheilung der Fraktur). Bis zur Ausreifung eines kontinuierlichen Rippenbogens vergehen so bis zu 12 Wochen.

Die Dauer der Heilung verlängert sich natürlich mit Schwere und Anzahl der gebrochenen Rippen. Ein begleitender Hämato- oder Pneumothorax heilt in der Regel in 7-10 Tagen aus. Nachdem im Röntgenbild ein blut- bzw. luftleerer Pleuraspalt gesehen werden konnte, wird der Drainage-Schlauch mit einer Klammer abgeklemmt, man wartet zwei Tage ab ob es nicht zu einem spontanen Rezidiv kommt und entfernt bei dessen Ausbleiben die Drainage nach Ende des zweiten Beobachtungstages.

Prognose

Die Prognose für Rippenbrüche ist in der Regel sehr gut.

Unkomplizierte, einfache Rippenbrüche heilen meist auch ohne operativen Eingriff vollständig und ohne Zurückbleiben von Beschwerden aus.

Werden Begleiterkrankungen wie die Lungenkontusion, Hämato- oder Pneumothorax oder der instabile Thorax rechtzeitig erkannt und therapiert, verlängert sich zwar der Heilungsverlauf, aber auch von diesen genesen Patienten wieder vollständig.

Gefährlich werden Rippenbrüche nur in Form von Rippenserienfrakturen, großen Gefäß- und Organverletzungen und unter Ausbildung der inversen Atmung bei instabilem Thorax, werden diese nicht rechtzeitig erkannt und therapiert. In diesen Fällen kann der Verlauf durchaus letal sein. Dies kommt aber in unserer Hemisphäre aufgrund der guten medizinischen Versorgung nur sehr selten (in unter 0,1% der Fällen) vor.

Weitere Informationen

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 23.04.2018
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