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Vorderer Kreuzbandriss beim Kind

Synonyme

Vordere Kreuzbandruptur, VKB-Ruptur, vordere Kreuzbandläsion

Definition

Unter einem vorderen Kreuzbandriss beim Kind versteht man, wie beim Erwachsenen auch, eine vollständige, oder im Falle eines Anrisses eine unvollständige, Unterbrechung der Kontinuität des vorderen Kreuzbandes (ligamentum cruciatum anterius) im Kniegelenk.

Einleitung

Die Bänder des menschlichen Körpers bestehen aus straffem, zu festen Fasern angeordnetem Bindegewebe. Von Natur aus sind diese Bänder sehr stabil und dafür geeignet großen Belastungen Stand zu halten.
Vergleicht man die anatomischen Strukturen des Kniegelenks bei Kindern mit denen von Erwachsenen, finden sich im Aufbau außer der Größe keine Unterschiede. Kinder sind deshalb fast genauso häufig von Verletzungen des Kniegelenks, wie beispielsweise vorderen Kreuzbandrissen betroffen.

Das vordere Kreuzband ist ein Teil des Bandapparates der das Kniegelenk sichert. Es befindet sich innerhalb der Gelenkkapsel und bildet gemeinsam mit dem hinteren Kreuzband (ligamentum cruciatum posterius) und dem hinteren Meniskusband (ligamentum meniscofemorale posterius) die inneren Bänder (Binnenbänder) des Gelenks.
Außerdem verbindet das Band den Oberschenkelknochen (Femur) mit dem Schienbein (Tibia).

Zusätzlich zu den Innenbändern gibt es noch die Außenbänder (Kollateralbänder), nämlich das äußere und das innere Kollateralband. Wie der Name schon andeutet, liegen diese Faserstrukturen äußerlich am Gelenk und außerhalb der Gelenkkapsel.
Während das äußere Kollateralband Oberschenkel (Femur) und Wadenbein (Fibula) miteinander verbindet, stehen über das innere Kollateralband Oberschenkel (Femur) und Schienbein (Tibia) miteinander in Verbindung.

Funktionell sind vor allem die Innenbänder und unter diesen die Kreuzbänder für Zusammenhalt und Stabilität des Gelenkkörpers verantwortlich, da der Oberschenkelknochen sonst aus der flachen Gelenkpfanne des Schienbeins rutschen würde. Des Weiteren schränken die Kreuzbänder die Beweglichkeit im Kniegelenk ein und sorgen so für noch mehr Stabilität.
Wird das Gelenk bewegt, wickeln sich die Bänder bei einer Drehung nach Innen umeinander, bei einer Drehung nach außen auseinander.
Neben mechanischen Funktionen tragen die Binnenbänder auch zur Sinnesfunktion (Propriozeption) bei, indem sie durch spezialisierte Nervenendigungen die Stellung des Gelenks im Raum detektieren und über das Rückenmark zum Gehirn leiten.

Durch ihre Lage sind die Kreuzbänder, gerade auch das vordere Kreuzband recht anfällig für Verletzungen wie etwa Überdehnungen oder Risse (Rupturen). Bänderrisse am Kniegelenk zählen mit zu den häufigsten Verletzungen, lassen sich für gewöhnlich aber gut therapieren. Jedoch gestaltet sich die Behandlung bei Kindern oft schwieriger als die von Erwachsenen.


Häufigkeit

Verletzungen der Bänder sind mit circa 40 % die häufigste Knieverletzung neben Läsionen der Menisken (kleine Knorpelscheibchen im Inneren des Kniegelenks) oder einer herausgesprungenen Kniescheibe. In 50% der Fälle reißt das vordere Kreuzband, das Hintere ist durch seine anatomische Lage wesentlich besser vor Rissen geschützt.
73% der Kreuzbandrisse entstehen bei Sportunfällen, nur 27% haben andere Ursachen, wie Arbeitsunfälle oder Unfälle im Haushalt. Bei den Sportarten sind am häufigsten Skifahrer (28%) oder Fußballer (23%) die Leidtragenden.
Kinder sind in der Regel nicht ganz so häufig betroffen wie Erwachsene, da ihre Bänder noch etwas dehnbarer sind, dafür erleiden sie häufiger Bänderrisse mit Knochenbeteiligung. Hierfür sind die noch weicheren Knochen der Kleinen verantwortlich.

Ursachen

Ursache für einen Riss des vorderen Kreuzbandes beim Kind ist in erster Linie, wie bei Erwachsenen auch, eine Überschreitung der Dehnungsfähigkeit des Bandes. Überdehnt sich ein Band dermaßen stark, erfolgte die ursächliche Drehung meist aus der X-Bein (Valgus) -Stellung heraus. Kreuzbandrisse treten daher oft als Sportverletzungen auf. Besonders Fußballer, Tennisspieler oder Ski-und Snowboardfahrer sind hier häufig betroffen. Doch auch Squash, Hockey oder Basketball, also alle Sportarten bei denen häufige, schnelle Richtungswechsel vorkommen, können eine Ursache für Knieverletzungen sein.
Kinder, die Fußball spielen oder gerade das Skifahren lernen, erleiden ebenfalls solche Verletzungen. Doch auch im Alltag, beispielsweise beim Herumtoben oder auf dem Spielplatz kann es zum Beispiel durch plötzliche Drehungen oder Umknicken passieren, dass das Kind sich eine solche Verletzung zuzieht. Allerdings können nicht nur extreme Drehbewegungen nach innen oder außen ursächlich für einen Kreuzbandriss sein, sondern auch übermäßige Streck- oder Beugebewegungen bei angespannter Oberschenkelmuskulatur.

Ursächlich für einen Riss des hinteren Kreuzbandes sind eher seltene Traumata, wie beispielsweise ein Autounfall. Reißt das vordere Kreuzband, sind wegen des Bewegungsmusters und der räumlichen Nähe zueinander oft auch der innere Meniskus (kleine, halbmondförmige Knorpelscheibe im Kniegelenk) und das Innenband betroffen. Der Meniskus kann dabei ganz oder teilweise reißen, ebenso das Innenband.
Dieses Verletzungsmuster, das auch als ,,klassische Skifahrerverletzung“ bekannt ist, nennt man ,,unhappy Triad“ (unglückliches Trio).

Formen des Kreuzbandrisses bei Kindern

Generell kann bei einem vorderen Kreuzbandriss zwischen drei Formen unterschieden werden. Dem kompletten Riss, dem Anriss oder teilweisen Riss mit Überdehnung der äußeren Bandstrukturen und dem Riss mit Knochenbeteiligung.

Kompletter Riss (komplette Ruptur):
In diesem Fall ist das Kreuzband ist komplett gerissen, die Kontinuität ganz unterbrochen. Ebenso besteht keine Bandverbindung mehr zwischen Oberschenkel und Schienbein, die Stabilität des Kniegelenks kann nicht mehr aufrechterhalten werden. Der untere Teil des gerissenen Bandes wächst nicht mehr von selbst mit dem oberen Teil zusammen, da er aufgrund der Schwerkraft nach unten absinkt.

Anriss (Teilruptur):
Bei dieser Art der Verletzung sind nur die inneren Anteile des Bandes betroffen, die "Hülle" bleibt intakt, wird aber aufgrund des Verletzungsmusters oft überdehnt. Trotzdem kann die Stabilität des Gelenks nicht richtig aufrechterhalten werden. Bleibt der innere Teil des Bandes in Verbindung, so besteht auch die Chance auf Selbstheilung.

Ausriss der knöchernen Verbindung:
Reißt bei Kindern das vordere Kreuzband, wird nicht selten ein Teil der knöchernen Struktur mit ausgerissen, da kindliche Knochen noch verhältnismäßig weich sind. Der betroffene Knochen ist oftmals das Schienbein (Tibia), da der Oberschenkelknochen (Femur) wesentlich dicker ist.
Am Schienbein fehlt dann am oberen Ende ein Knochenstück, das Band an sich ist noch intakt oder angerissen. Bei einer Beteiligung knöcherner Strukturen ist eine Selbstheilung ebenso ausgeschlossen, wie bei einem kompletten Riss, da auch die Knochenstücke nicht mehr miteinander in Verbindung stehen und so nicht mehr zusammen wachsen können.

Symptome

Ein Bänderriss erzeugt verschiedene Symptome. Erste Anzeichen für einen Riss des vorderen Kreuzbandriss können oft schon während der Entstehung der Verletzung wahrgenommen werden. Lautes Knacken, Reißen oder sogar Knallen, sowie plötzlicher starker Schmerz während einer ungeschickten Bewegung des Kindes lassen auf eine Beteiligung der Bänder schließen. Direkt danach machen sich schnell eine Schwellung und ziehende Schmerzen im Gelenk bemerkbar.

Verfärbt sich das Gelenk blau oder rötlich, weist dies auf einen sich ausbreitenden Bluterguss im Gelenk hin. Dieser entsteht durch Blutgefäße in der Nachbarschaft des Bandes, die aufgrund der Verletzung ebenfalls beschädigt wurden. Der Bluterguss kann aber auch erst nach einiger Zeit (Minuten bis Stunden) auftreten.
Kommt es zur Einlagerung von Blut im Gelenk, ist die Haut über dem Knie straff gespannt und glänzt, das Knie fühlt sich heiß an.

Da die Kreuzbänder, insbesondere das vordere Kreuzband, normalerweise das Kniegelenk stabilisieren und die Beweglichkeit einschränken, können bei einem Kreuzbandriss Instabilität oder abnorme Beweglichkeit beobachtet werden. Der Schienbeinknochen lässt sich bei gebeugtem Bein unnatürlich weit nach vorne gegen den Oberschenkel verschieben.
Ist neben dem vorderen Kreuzband auch das Innenband mitbeteiligt, lässt sich auch eine seitliche Verschiebung der beiden Knochen gegeneinander beobachten. Versuchen die kleinen Patienten aufzutreten oder zu gehen, knicken sie oft wieder ein, ein humpelnder Gang zur Entlastung des geschädigten Knies ist dadurch typisch.
Außerdem klagen die Kinder über Schmerzen bei Bewegung oder Berührung. Typisch für die Schmerzsymptomatik eines Bänderrisses ist auch, dass die Schmerzen in Ruhe nach kurzer Zeit abklingen, bei Belastung aber wieder verstärkt auftreten. Charakterisiert werden die Schmerzen in Ruhe als dumpf und pochend, bei Belastung als stechend oder ziehend.

Diagnose

Die Diagnose bei Verdacht auf einen vorderen Kreuzbandriss beginnt im Normalfall mit einer Befragung durch den Arzt zum Unfallhergang. Bei Kindern, die noch zu klein sind müssen gegebenenfalls die Eltern die Fragen des Arztes beantworten.
Auf das Anamnesegespräch folgt das Abtasten des Gelenks durch den Untersucher. Diese Prozedur ist für die kleinen Patienten recht unangenehm, da das Knie durch den Bänderriss sehr druckempfindlich ist. Um den Kindern keine Schmerzen zu bereiten und um ihnen die Angst vor weiteren Untersuchungen zu nehmen, sollte hierbei äußerst vorsichtig vorgegangen werden. Oft hilft es, wen Eltern oder vertraute Personen bei der Untersuchung mit anwesend sind um die Kleinen zu beruhigen.

Neben dem Abtasten der verletzten Stelle gibt es Bewegungstests, welche den Verdacht auf ein gerissenes Kreuzband schnell bestätigen können. Zum einen wird stets der Schubladentest durchgeführt. Hierbei wird versucht, bei gebeugtem Knie, den Unterschenkel nach vorne gegen den Oberschenkel zu verschieben. Wäre das Gelenk nicht verletzt, beziehungsweise die Bänder intakt, wäre keine Verschiebung zu beobachten.
Liegt jedoch ein gerissenes vorderes Kreuzband vor, so sorgt die abnorme Beweglichkeit für eine Verschiebung nach vorne, eine sogenannte ,,vordere Schublade“ oder ein positiver Schubladentest (auch Lachmann-Test).
Analog dazu kann man den Schubladentest auch für das hintere Kreuzband durchführen. Lässt sich der Unterschenkel nach hinten verschieben, so ist dies ein sicheres Zeichen für ein defektes hinteres Kreuzband.
Ein weiterer Bewegungstest ist der ,,Pivot-Shift-Test“. Hierfür wird der Unterschenkel unter Druck nach innen gedreht. Kommt es dabei zur Verschiebung des Schienbeinknochens an der Gelenkfläche, spricht dies für ein gerissenes Kreuzband. Der Pivot-Shift- Test ist positiv.

Sind Anamnese und Bewegungstests abgeschlossen, kann mittels bildgebender Verfahren die Diagnose vorderer Kreuzbandriss endgültig verifiziert werden. Mittels Röntgen wird vor allem untersucht, ob knöcherne Strukturen an dem Riss beteiligt sind. Besteht eine solche Beteiligung, ist auf dem Röntgenbild schnell zu erkennen, dass am Knochen ein Stück fehlt, welches mit dem Band herausgerissen wurde.
Isolierte Bänderrisse ohne Schaden am Kochen können am besten mithilfe einer Magnetresonanztomographie (MRT) diagnostiziert werden. Ein Radiologe kann an einem MRT Bild vom Kniegelenk den Schaden am Band entweder direkt feststellen oder den Grad der Verletzung anhand der Abweichung des Oberschenkelknochens nach hinten feststellen.
Die Magnetresonanztomographie eignet sich auch deshalb am ehesten für Kinder, weil die kleinen Patienten keiner Strahlenbelastung (wie beim Röntgen) ausgesetzt sind, da die Bildgebung auf einem Magnetfeld basiert, welches für den Körper unschädlich ist.

Die Nachteile beim Röntgen und bei der Magnetresonanztomographie sind jedoch, dass sich die Kinder sehr ruhig verhalten müssen, ihnen dies aber gerade in verletzungsbedingten Ausnahmesituationen recht schwer fällt. Auch hier kann es hilfreich sein, wenn die Eltern zumindest vor und nach der Untersuchung anwesend sind. Während der eigentlichen Untersuchung können die Eltern nämlich bis auf wenige Ausnahmen nicht anwesend sein, da man sich vor allem Röntgenstrahlen nicht unnötigerweise aussetzten sollte.

Wenn Röntgen und MRT keine eindeutige Diagnose liefern können, greift der Arzt in seltenen Fällen auf die diagnostische Gelenkspiegelung (Arthroskopie) zurück. Nachteilig bei diesem Verfahren ist vor allem die Tatsache, dass es sich um einen Eingriff unter Vollnarkose handelt. Zwar wird nur minimalinvasiv operiert, trotzdem erhöhen sich die Risiken gegenüber Magnetresonanztomographie oder Röntgendiagnostik. Von Vorteil bei der Gelenkspiegelung ist aber, sollte sich die Diagnose ,,vorderer Kreuzbandriss“ bestätigen, so kann direkt nach der Arthroskopie, noch in derselben Narkose die Wiederherstellung des Kreuzbandes erfolgen.

Therapie

Therapeutische Maßnahmen bei einer Kreuzbandverletzung richten sich normalerweise nach dem Ausmaß der Verletzung. Besteht ein Gelenkerguss, so kann es sein, dass das Gelenk punktiert werden muss. Eine Gelenkspunktion, also das Einstechen in das geschwollene Gelenk mit einer Nadel zum Ablassen des eingeflossenen Bluts, wird vor allem dann nötig, wenn der Erguss die Heilung oder weitere Behandlung verhindert. Nach Beseitigung des Ergusses, kann die nachfolgende Therapie entweder konservativ oder chirurgisch angegangen werden.

Konservativ:
Ist das Band nur überdehnt oder angerissen und sind keine Knochen in Mitleidenschaft gezogen, kann die Verletzung konservativ, das heißt nicht operativ behandelt werden. Ebenso werden auch Risse des hinteren Kreuzbandes häufig konservativ behandelt.
Unmittelbar nach dem Unfallgeschehen kann es schon hilfreich sein, das Knie zu kühlen und möglichst wenig zu belasten um eine Verschlimmerung der Symptome zu verhindern. Während der Schonzeit kann das Bein mithilfe von Unterarmgehstützten entlastet werden.
Medikation mit Schmerzmitteln (Analgetika) kann je nach Intensität der Schmerzen von Nutzen sein, sollte jedoch nach Absprache mit dem Arzt erfolgen.
Liegt die Verletzung schon länger zurück, wird nach Abklingen der Schmerzen vor allem auf Lymphdrainage zur Beseitigung der Schwellung und systematischen Muskelaufbau im Oberschenkel zur Stabilisierung des Knies gesetzt.
Physiotherapie und Krankengymnastik sind nach der Akutphase ebenfalls sinvolle Therapieoptionen. Kinder sind häufig schlecht konservativ zu behandeln, da sie je nach Alter noch gar nicht verstehen, dass sie das Bein zum Beispiel nicht belasten dürfen. Des weiteren sollten Kinder so wenige Medikamente wie möglich einnehmen, daher ist auch die Schmerzmedikation ein kritischer Punkt während einer konservativen Behandlung.

Operativ:
Handelt es sich um einen kompletten Riss, so sollte eine Operation des Gelenks in Erwägung gezogen werden, da es durch die fehlende Stabilität im Gelenk zum Aufeinanderreiben von Knochen und zur Bildung einer Arthrose kommen kann.
Heutzutage werden Bänderrisse nicht mehr vernäht, sondern mit einem Transplantat ausgestattet. Als Transplantat wird entweder ein Stück der Kniesehne (Patellarsehne) zwischen Kniescheibe und Schienbein oder der Semitendinosussehne (Sehne eines Oberschenkelmuskels) verwendet. Die Operation wird minimalinvasiv unter Vollnarkose durchgeführt und dauert circa eine Stunde.
Durch zwei sehr kleine Schnitte (ungefähr 5mm) am Knie werden die Instrumente und eine Kamera in das Gelenk eingeführt. Dann wird die Transplantatsehne exakt in das Kniegelenk eingepasst und mit selbstlösenden (bioresorbierbaren) Schrauben im Knochen befestigt.
Durch den minimalinvasiven Eingriff kann die Dauer des stationären Klinikaufenthaltes auf ein Minimum reduziert werden. Nach ungefähr 1-3 Tagen kann der Patient die Klinik nach geglückter Operation verlassen.
Für die Behandlung von Kindern ist die Operation das Mittel der Wahl. Nach der Narkose bekommen die jungen Patienten nichts mehr von der Behandlung mit und werden im Zeitraum nach der OP dank minimalinvasivem Eingriff nicht lange von Schmerzen geplagt. Nach nur zwei Nächten können die Kinder dann auch wieder nach Hause in ihre vertraute Umgebung.

Nachbehandlung:
Egal ob Operation oder konservative Therapie, es sollte unbedingt eine Kreuzbandriss Schiene getragen werden, um das Bein zu stabilisieren und Folgeverletzungen durch unbedachte Bewegungen zu vermeiden. Physiotherapie und Krankengymnastik stellen bei der Nachbehandlung eines vorderen Kreuzbandrisses die wichtigsten Punkte dar.
Für Kinder wie auch für Erwachsene gibt es verschiedenste physiotherapeutische Übungen zur Stärkung der Muskulatur und zur Verbesserung der Stabilität im Kniegelenk. Kindern kann man viele Übungen, zum Beispiel Übungen mit einem Trampolin mit Leichtigkeit spielerisch näherbringen, was die Nachbehandlung extrem erleichtert und manchmal sogar Spaß machen kann.
Lymphdrainage als Bestandteil der Physiotherapie ist zwar sinnvoll, kann bei Kindern aber schwierig durchzuführen sein, da sie sich auch hier ruhig verhalten müssen.
Unterarmgehstützten zur Entlastung des Beins sind bei Kindern ebenfalls schwierig einzusetzen, da die Kleinen je nach Alter entweder noch gar nicht mit den Gehstützen umgehen können oder viel zu ungeduldig sind um sie konsequent zu benutzen. Eltern sollten in dieser Zeit viel Geduld mit ihren Kindern haben um ihnen die schwierige Genesungsphase zu erleichtern.

Dauer

Je nach Therapieart, also entweder konservativ oder operativ, dauert die komplette Ausheilung des Kreuzbandrisses 3 Wochen bis 2 Monate. In Ausnahmefällen kann sich der Heilungsprozess auch über mehrere Monate hinziehen.
Wird konservativ therapiert, muss die vollständige Abschwellung abgewartet werden, was bis zu zwei Monaten dauern kann.
Nach einer Operation sollte der Fuß 2-3 Wochen nur teilweise belastet werden (bis zu 20 kg). Hilfreich hierbei ist es, das betroffene Bein auf die Waage zu stellen und die Belastung zu erhöhen, bis diese ungefähr 20 kg anzeigt. Bei Bedarf kann die Prozedur öfter wiederholt werden, um ein Gefühl zu bekommen, wann 20 kg Belastung erreicht sind.
Bis circa 6 Wochen nach der Operation sollte eine Knieschiene getragen werden, um gute Stabilität zu gewährleisten.

Leichtes Training oder verstärkte Krankengymnastik sollte nach Ablegen der Bewegungsschiene nach ungefähr 6-8 Wochen erfolgen. Sportarten, die plötzliche Bewegungen und Richtungswechsel erfordern sollten noch 6-8 Monate nach dem Bänderriss nicht ausgeübt werden, da es hier schnell zu Folgeverletzungen oder gar einem neuen Kreuzbandriss kommen kann.
Für Kinder kann gerade diese Zeit unendlich lang erscheinen, da sie unter Umständen ihr Hobby nicht ausüben können und keine ausreichende Bewegung haben. Trotz eventueller Quengeleien und Unausgeglichenheit der Kleinen sollten die ärztlich verordneten Ruhepausen unbedingt eingehalten werden um eine folgenlose Abheilung zu gewährleisten.

Lesen Sie mehr zum Thema: Dauer des Kreuzbandrisses

Prognose

Erfolgte eine konservative Therapie, dauert der Heilungsprozess deutlich länger und auch die Gefahr, dass das betroffene Band nicht richtig zusammenwächst und damit wieder schneller reißt, steigt. Kommt es bei konservativer Therapie durch zu frühe Belastung oder unbedachte Bewegungen zum Aufeinanderreiben von Oberschenkelknochen und Schienbein kann sich als Langzeitfolge eine Arthrose bilden. Diese bedarf dann oft langwieriger Behandlung und kann sehr schmerzhaft sein.

Operative Therapien haben im Gegensatz hierzu den Vorteil, dass die Heilung schneller von statten geht und Folgeschäden eher gering sind. Der Großteil der Patienten verträgt das Sehnenimplantat gut. Nur selten kommt es zum Einriss des Implantats oder zu bleibender Instabilität.
Früher schreckte man häufig davor zurück Kinder wegen eines Kreuzbandrisses zu operieren. Heute jedoch wird die Ansicht vertreten, dass gerade Kinder operiert werden sollten. Begründet wird diese Aussage unter anderem mit der Aktivität der Kleinen. Kinder sind ungeduldiger, aktiver als Erwachsene und haben einen größeren Bewegungsdrang. Diesem können sie nach einer chirurgischen Behandlung in der Regel wieder früher und ohne Risiken nachgehen als nach einer konservativen Behandlung.

Prophylaxe

Wirklich vorbeugen kann man einem Kreuzbandriss nur schwer. Beim Sport hilft es schon, sich vor dem Training ausreichend aufzuwärmen und zu dehnen. Kindern sollte schon möglichst früh nahegebracht werden, wie man sich richtig aufwärmt, damit es zu keinen Verletzungen kommt.
Um den Spaßfaktor am Sport zu erhalten gibt es auch hier eine Menge Spiele oder spielerische Übungen, mit denen man dies tun kann. So kann man zum Beispiel statt Runden zu laufen um sich aufzuwärmen auch Fangen spielen.

Werden Wintersportarten wie Snowboarden oder Skifahren erlernt und ausgeübt ist natürlich auch hier ein ausreichendes Aufwärmtraining von Nöten. Vor dem Skiurlaub kann man schon zuhause mit Skigymnastik beginnen. Dies sind spezielle Übungen, die genau die Muskelgruppen ansprechen, die beim Skifahren besonders stark strapaziert werden.
Wichtigster Faktor beim Wintersport ist aber die Konzentration. Gerade bei der letzten Tagesabfahrt kommt es aufgrund von Unachtsamkeit oder Müdigkeit zu Stürzen und Verletzungen. Merkt man also schon vorher, dass die Kinder müde oder unkonzentriert werden oder anfangen sich selbst zu überschätzen, empfiehlt es sich eine zusätzliche Pause einzulegen.
Im Alltag lassen sich Kreuzbandrisse bei Kindern kaum verhindern, hier kommen sie jedoch auch nur sporadisch vor.

Ein Riss des vorderen Kreuzbandes beim Kind ist also keine Seltenheit, kann jedoch meist gut und ohne bleibende Schäden therapiert werden.

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 25.04.2018
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