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Melanom

Definition

Das maligne Melanom ist ein hochgradig bösartiger Tumor, der schnell Metastasen in anderen Organen bildet. Wie der Name schon sagt, geht er von den Melanozyten der Haut aus. Fast 50% aller Melanome entwickeln sich aus pigmentierten Muttermalen. Sie können allerdings auch „spontan“ auf völlig unauffälliger Haut entstehen.

Vorkommen in der Bevölkerung (Epidemiologie)

Das Melanom ist der Tumor mit der weltweit höchsten Steigerung des Auftretens.
In Deutschland steigt die sog. Inzidenz um 8% jedes Jahr. Inzidenzraten (Melanom / 100.000 Einwohner / Jahr) sind in Schwarzafrika mit 0,1 am niedrigsten. In Australien liegt die Inzidenzrate mit 60 am höchsten.
In Deutschland liegt die Inzidenz bei etwa 12 / 100.000 Einwohner / Jahr.
Aufgrund verbesserter Früherkennung konnte die Sterblichkeit auf 20% aller Fälle gesenkt werden. Meist werden die Melanome zwischen dem 30. und 70. Lebensjahr entdeckt.

Ursachen für ein Melanom

Es gibt verschiedene Risikofaktoren der Melanomentstehung. Ein malignes (bösartiges) Melanom kann sich aus einem seit Jahren bestehenden Leberfleck / Muttermal (Nävuszellnävus) entwickeln.
Ebenso kann es aus komplett unauffälliger Haut entstehen. Beispielsweise spielen genetische Faktoren eine Rolle.
Erhöhte Gefahr der Melanomentstehung zeigt sich bei FANN- Reparaturschäden (siehe unten), oder familiärer Häufung von Melanomen. Auch erworbene Faktoren, wie schwere Sonnenbrände, können die Entstehung fördern.

Schätzungsweise liegt etwa folgende Ursachenverteilung vor:

  • 30 bis 70% der Melanome entstehen aus schon lange bestehenden Leberflecken
  • 30 bis 70% der Melanome entstehen auf unauffälliger Haut
  • 10 bis 20% der Melanome entwickeln sich nach Jahren aus einer melanotischen Präkanzerose = Krebsvorstufen (z. Bsp. Lentigo maligna).
    Unter einer Präkanzerose verstehet man in diesem Fall eine Hautveränderung, die eventuell zu einem Tumor entarten kann.
  • 10% der Melanome treten familiär gehäuft auf:
    Im Rahmen der familiär gehäuften Melanome gibt es verschiedene Nävi (Muttermale), die dafür in Frage kommen:
  • Clark- Nävus
  • Familiäres atypisches Nävus- und Melanom- (FAMM)- Syndrom

Stadieneintelung eines Melanoms

Das malignen Melanoms wird nach der sogenannten TNM-Klassifikation in 5 Stadien eingeteilt. Diese Einteilung erfolgt nach den folgenden drei Kriterien:

  1. Die Tumordicke (T). Sie ist wichtig, um zu bestimmen, wie tief der Tumor in die Haut eingedrungen ist. Unter einem Millimeter ist das Risiko für eine Metastasierung sehr gering, hingegen über 4 mm besteht eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit für eine Metastasierung des bösartigen Hauttumors. Der Grund dafür ist der Anschluss des Tumors an die Blut- und Lymphgefäße, die in den tieferen Hautschichten sitzen und über die der Tumor streuen kann.
  2. Der Befall von regionären Lymphknoten (N). Dabei handelt es sich um die dem Tumor am nächsten gelegenen Lymphknoten. Auf Grund ihrer Lage zum Tumor sind sie die erste Station, die von einer Metastasierung betroffen sind und sind daher ein gutes Kennzeichen für das Stadium des malignen Melanoms. Es wird zwischen Metastasen unterschieden, die nur unter dem Mikroskop sichtbar sind und Metastasen, die bereits zu einer tastbaren oder sichtbaren Vergrößerung der Lymphknoten geführt haben.
  3. Die Fernmetastasen (M). Darunter versteht man die Ausbreitung des Tumors in andere Körperregionen. Beim malignen Melanom gibt es keine bevorzugten Organe, die von Metastasen befallen werden, wie es für andere Tumore typisch ist. Ein Auftreten in Leber, Lunge, Gehirn, Knochen und in der Haut ist möglich. Die Besonderheit des malignen Melanoms ist die Metastasierung in das Herz. Da eine bösartige Erkrankung des Herzens sehr selten ist, macht diese Metastasierung etwa 50% aller Herztumore aus.

Neben diesen drei Hauptkriterien gibt es noch zwei Nebenkriterien, die der Untergliederung der 5 Stadien dienen:

  • Die Mitoseraten. Dieses Kriterium beschreibt die Anzahl der Zellteilungen des Tumors und damit seine Aktivität. Besonders relevant für die Prognose ist diese Messgröße bei Tumoren mit einer Dicke unter 1 mm.
  • Die Ulzerationen. Damit wird die Eigenschaft des Tumors bezeichnet eine tiefe Hautschädigung auszulösen, die einer Wunde oder einem Geschwür gleicht. Je ausgeprägter dieser Vorgang ist, desto fortgeschrittener ist der Tumor.

Nach diesen Kriterien entspricht das Stadium 0 einem Tumor, der nur lokal wächst und eine niedrige Mitoserate hat ohne dabei zu metastasieren. Im Stadium I ist die Tumordicke <2mm und es sind weder Lymphknoten befallen noch gibt es Fernmetastasen. Stadium II unterscheidet sich davon, dass der Tumor nun >2mm ist. Ab dem Stadium III sind die Lymphknoten zusätzlich befallen, es gibt aber keine Fernmetastasen. Erst ab dem Stadium IV liegen dann auch Fernmetastasen vor. Die Prognose ist demnach umso besser, je niedriger das Stadium ist.

Die Prognose bei einem Melanom

Welche Prognose das maligne Melanom hat, hängt von dessen Stadium, sowie der Metastasierung und zahlreicher anderer Faktoren ab.
Hierzu gehören:

  • die Tumordicke (eingeteilt nach Breslow)
  • die Ulzeration des Tumors und
  • die Eindringtiefe (nach dem Clark- Level)

Zudem haben die einzelnen Subtypen des Melanoms verschiedene Heilungschancen.Beispielsweise hat das Lentigo-maligna Melanom (LMM) eine bessere Prognose als das amelanotische Melanom (AMM). Zudem sind Tumorlokalisation und Geschlecht Faktoren für die Prognose. Männer haben im Allgemeinen eine schlechtere Prognose als Frauen. Insgesamt hat das Amelanotische Melanom eine sehr schlechte Prognose, welche unabhängig von Geschlecht und Lokalisation ist. Hingegen hat die Dunkelheit des Melanoms in der Regel keinen Einfluss auf die Prognose.

Im Allgemeinen sind bei einer frühen Diagnose die Heilungschancen sehr gut, besonders wenn es sich um ein „in-situ Melanom“ handelt. Dieses hat die Basalmembran (Begrenzung zwischen Oberhaut (Epidermis) und Lederhaut (Dermis)) noch nicht durchschritten, ist jedoch schon als potentiell gefährlich erkennbar.
Deshalb ist es wichtig regelmäßig eine Hautkrebs-Vorsorgeuntersuchung wahrzunehmen.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Wie erkennt man Hautkrebs?

Grund für die gute Prognose ist, dass in diesem Fall noch keine Metastasierung stattgefunden hat. Die Einteilung der Prognose nach Tumorstadium erfolgt nach der 5- Jahresüberlebensrate. Diese gibt den Anteil der Patienten an, welche 5 Jahre nach Diagnosestellung noch lebten.

  • Im Stadium I liegt die Heilungschance bei >90%. Der Primärtumor ist dabei maximal 1,5mm dick und hat einen Clark- Level von < III.
  • Im Stadium II ist der Primärtumor >1,5mm dick und hat einen Clark- Level von > IV. In diesem Stadium liegt die 5- Jahresüberlebensrate bei 70%.
  • Im Stadium III hat der Tumor bereits in die nächstgelegenen Lymphknoten metastasiert, oder neue Hautmetastasen gebildet. Tumordicke und Clark- Level sind hierbei unerheblich. Die 5- Jahresüberlebensrate liegt bei 40%.
  • Hat der Tumor in weiter entfernte Organe gestreut, so liegen Stadium IV und eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 10% vor.
    Die Metastasierungswege sind bei einem malignen Melanom sehr verschieden und können damit in allen Organen vorkommen. Häufig finden sich jedoch Metastasen in Leber, Haut, Lunge, Skelett, Herz oder Gehirn.

Besonders Metastasen in der Leber oder dem Gehirn beeinflussen die Prognose ungünstig. Hingegen sind Lungenmetastasen häufig sehr langsam wachsend und damit besser therapierbar. Besonders die malignen Tumore des Herzens sind sehr selten und in 40-60% der Fälle als eine Metastase eines malignen Melanoms zu finden.

Grundsätzlich gilt, dass nur die frühzeitige, vollständige Entfernung des Melanoms zur Heilung führen kann. Abwarten hingegen verschlechtert die Prognose maßgeblich.

Merke: Aus diesem Grund sind regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen und Früherkennungsmaßnahmen sehr wichtig.

Formen und Symptome eines Melanoms

Bei den Melanomen unterscheidet man vier klassische Wuchsformen und Sonderformen. Alle Melanome folgen in ihrer Unregelmäßigkeit der ABCD- Regel. Nach dieser Regel werden die Kontur (Asymmetrie), Begrenzung, Farbe (Colorierung), und Größe (Durchmesser, > 5mm) beurteilt. Als Symptome können Juckreiz und spontanes Bluten auftreten.

Die vier klassischen Wuchsformen werden im Folgenden beschrieben.

  1. Superfiziell spreitendes malignes Melanom (SSM)

  2. Primär noduläres malignes Melanom (NMM)

  3. Lentigo- Maligna- Melanom (LMM)

  4. Akrolentiginöses malignes Melanom (ALM)

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Superfiziell spreitendes malignes Melanom (SSM)

(superfiziell = oberflächlich, maligne = bösartig)

Wie oben beschrieben folgen die Melanome in ihrer Anfangsphase einem horizontalen Wachstum (Wachstum in die Breite) innerhalb der Epidermis (Oberhaut). Diese Wuchsphase dauert etwa 5 bis 7 Jahre, also relativ lange, weswegen auch die Früherkennungsrate stetig steigt.
Es werden immer mehr Frühformen, das so genannte „Melanoma in situ“, mit relativ guter Prognose entdeckt. Das „Melanoma in situ“ stellt ein vermehrtes Wachstum von Melanozyten innerhalb der Epidermis dar.
Dieses Wachstum geht mit dem Entstehen von atypischen Zellen einher. Die Morphe (das Aussehen) des superfiziell spreitendes malignes Melanom (SSM) ist sehr unterschiedlich. Sie reicht von hellbraun bis bräunlich- schwarz und ist zunächst ein flacher Herd, der im weiteren Verlauf Knötchen oder Knoten aufweist.
In den helleren Arealen des Tumors liegt eine Immunreaktion vor.

Die relative Häufigkeit dieses Krankheitsbildes beträgt 65%, wobei Gebiete der Haut, die oft der Sonne ausgesetzt sind (z. Bsp. Gesicht), besonders betroffen sind.
Das mittlere Erkrankungsalter beträgt etwa 50 Jahre.

Primär noduläres malignes Melanom

(nodulär = knotig, maligne = bösartig)

Diese Melanomform scheint aggressiver zu sein, denn hier beginnt sofort die vertikale Wachstumsphase in die Tiefe. Das primär noduläres malignes Melanom (NMM) besteht aus einem schnell – innerhalb von Monaten - wachsenden Knoten, der meist dunkelbraun - schwarz, oft auch scheckig gemustert, ist.
Die Melanomzellen bilden diesen Knoten in der Dermis (Lederhaut). In der Epidermis (Oberhaut) sind kaum Tumoranteile zu finden.

Die relative Häufigkeit dieses Krankheitsbildes beträgt 15%. Auch hier, wie beim superfiziell spreitendes malignes Melanom (SSM), sind sonnenexponierte Areale der Haut besonders betroffen. Auch das mittlere Erkrankungsalter liegt mit 55 Jahren nahe an dem des superfiziell spreitendes malignes Melanom (SSM).

Lentigo- Maligna- Melanom (LMM)

Unter einer Lentigo maligna versteht man eine Vermehrung von atypischen Melanozyten innerhalb der Epidermis (Oberhaut). Diese Zellen haben eine Tendenz in ein Lentigo- Maligna- Melanom (LMM) überzugehen.
Eine Lentigo maligna kann jahrelang – sogar über Jahrzehnte - als Präkanzerose horizontal wachsen.
Der Übergang in die vertikale Wachstumsphase (Tiefenwachstum) und somit zum Lentigo - maligna - Melanom ist durch die Bildung von kleinen Knötchen gekennzeichnet. In diesem Gebiet dehnen sich die Tumorzellen vertikal in beide Richtungen aus.
Die Prognose ist wegen des langen horizontalen Wachstums relativ gut.

Die relative Häufigkeit dieses Krankheitsbildes beträgt 10%, wobei besonders das Gesicht und der Handrücken betroffen sind.
Das mittlere Erkrankungsalter liegt mit 68 Jahren deutlich höher, als bei Superfiziell spreitendes malignes Melanom (SSM) und Primär noduläres malignes Melanom (NMM).

Akrolentiginöses malignes Melanom

(Akren = Hände, Füße, Nase Ohren; maligne = bösartig; Lentigines = Flecken, ähnlich Sommersprossen, aber größer und dunkler)

Bei diesem eher seltenen Melanom tritt zunächst das horizontale Wachstum in den Vordergrund, später umschrieben vertikales Wachstum mit Ausbildung schwärzlicher Knoten. Diese Erkrankung ähnelt vom Aussehen und Wachstum her dem Lentigo- Maligna- Melanom (LMM).
Bei dunkelhäutigen Völkern ist das Akrolentiginöses malignes Melanom (ALM) der häufigste Melanomtyp. Weil ihre Lokalisation nicht immer gut zugänglich ist, werden die ALM oft erst spät diagnostiziert und haben somit auch eine entsprechend ungünstige Prognose.

Die relative Häufigkeit dieses Krankheitsbildes beträgt 5%. Betroffen sind vor allem die Akren = Körperenden (Hand, Fuß, Nase, Ohr…) und die Nagelbetten.
Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 63 Jahren.

Die Behandlung eines Melanoms

Die erste und wichtigste Maßnahme bei einem malignen Melanom ist dessen vollständige Entfernung, wobei auf einen ausreichenden Sicherheitsabstand geachtet werden muss, damit kein restliches, auf den ersten Blick nicht sichtbares Gewebe zurückbleibt und zu einem weiteren Wachstum des Melanoms führt. Auf eine operative Entfernung wird nur bei alten Menschen in einem weit fortgeschrittenen Stadium des malignen Melanoms ohne Heilungschancen verzichtet. Bei besonders großen Melanomen kann eine Hauttransplantation nötig werden, die entweder als Eigenspende oder Fremdspende möglich ist. Zusätzlich wird der sogenannten Wächterlymphknoten, also der Lymphknoten, der als erstes im Lymphabflussgebiet des Melanoms liegt, entfernt. Dazu wird dieser mit der radioaktiven Substanz Technetium 99 markiert und durch einen kleinen Hautschnitt entfernt. Anschließend wird auch dieser untersucht, um eine Metastasierung auszuschließen. Sollte in diesem Wächterlymphknoten eine Metastasierung festgestellt werden, werden auch die weiteren Lymphknotenstationen entfernt und untersucht. Ist ein Lymphknoten bereits vergrößert, wird direkt die gesamte Lymphknotenregion entfernt ohne zunächst den Wächterlymphknoten zu untersuchen.
Die weitere Therapie ist vom Stadium der Erkrankung abhängig und wird sowohl durch die Gewebeuntersuchung des operativ entfernten Melanoms als auch durch die Untersuchung auf Fernmetastasen bestimmt.

Es gibt verschiedene Versuche das maligne Melanom zusätzlich zur operativen Entfernung zu behandeln:

  • Chemotherapie: Die Chemotherapie wird bei bereits vorhandenen Fernmetastasen angewendet. Es gibt die Variante die Therapie mit nur einem Medikament durchzuführen oder man wendet ein Schema aus zwei oder drei verschiedenen Medikamenten an. Die Kombinationstherapie kommt nur in Frage, wenn der körperliche Zustand diese erhöhte Belastung zulässt. Dafür spricht die Kombinationstherapie bei 25-55% der Behandelten an. Bei der Gabe nur eines Medikamentes sind es nur 14-33%, die einen Nutzen aus der Therapie ziehen, allerdings sind auch deutlich weniger Nebenwirkungen zu erwarten. Eine Heilung ist mit einer Chemotherapie nicht zu erzielen.
  • Interferontherapie: Interferone sind Eiweiße, die natürlich im Körper vorkommen und bei dieser Therapie dem Körper zusätzlich gegeben werden. Sie aktivieren die natürlichen Killer-Zellen im Körper, die aktiv Krebszellen zerstören können. Neben der Operation ist die Interferontherapie derzeit eine wirksame und zugelassene Methode bei der Behandlung des Melanoms.
  • Strahlentherapie: Eine Strahlentherapie wird bei inoperablen Tumoren und inoperablen Lymphknotenmetastasen angewendet. Auch sichtbare Tumorreste nach operativer Entfernung werden bestrahlt. In 70% der Fälle kann der Tumor damit unter Kontrolle gehalten werden, allerdings ist auch die Strahlentherapie nicht dazu in der Lage die Erkrankung zu heilen.
  • Impfstoffe: Zur Behandlung mit einem Impfstoff werden dem Patienten Krebszellen entnommen, die im Labor verändert werden und anschließend in veränderter Form wieder verabreicht werden. Der Körper soll diese abgeänderten Zellen zerstören und die weiteren Krebszellen im Köper dadurch besser erkennen und ebenfalls zerstören. Bisher hat diese Therapie zu keinem Erfolg geführt.
  • Antikörpertherapie: Eine neue Methode versucht gezielte Antikörper im Labor gegen Oberflächenproteine der Tumorzellen zu produzieren. Diese Antikörper binden an die Tumorzelle und bewirken deren Abbau über das Immunsystem. Für das maligne Melanom wurde eine Wirksamkeit des Antikörpers Ipilimumab festgestellt. Die Therapie schlägt nur bei jedem sechsten Patienten an und ist mit vielen Nebenwirkungen verbunden. Daher kann diese Option zur Behandlung des Melanoms bisher nur eingeschränkt empfohlen werden.
  • Misteltherapie: Bei der Mistel handelt es sich um eine Pflanze, die dazu in der Lage ist das Immunsystem zu beeinflussen. Dieser Effekt soll zur Tumorbehandlung ausgenutzt werden, allerdings steht die Misteltherapie in Verdacht das Tumorwachstum zu begünstigen und soll daher nicht angewendet werden.
  • Hypertherme Extremitätenperfusion: Bei dieser Methode werden Chemotherapeutika hochdosiert in die Blutbahn einer Extremitäten geleitet, die während der Behandlung vom restlichen Körper abgebunden wird. Zusätzlich wird dieser Körperteil überwärmt, um durch die hohe Temperatur Zellen zu zerstören. Der Vorteil liegt darin, dass man durch die Abtrennung der Extremität vom Körper eine deutlich höhere Dosierung der Chemotherapie wählen kann, die normalerweise vom Körper nicht zu tolerieren wäre. Da durch die Abtrennung vom Körperkreislauf als Komplikation eine Amputation des betreffenden Körperteils notwendig werden kann, wird diese Methode nur sehr selten und nur bei bestimmten Tumortypen angewandt. Für Lymphknotenmetastasen wird diese Therapieoption nicht empfohlen.
  • Immunstimulierung: Das Ziel der Immunstimulierung ist der Angriff des Körpers gegen fremde Zellen, insbesondere gegen Krebszellen. Die bisher getesteten Mittel Levamisol und BCG sind nicht dazu in der Lage den Körper gezielt auf die Zerstörung von Tumorzellen auszurichten. Daher ist die Therapie unwirksam und wird nicht empfohlen.

Mittel der Wahl bleiben somit die operative Entfernung des Melanoms und /oder eine Therapie mit Interferonen.

Lesen Sie mehr zum Thema: Melanom Therapie

Zusammenfassung

Das maligne Melanom gehört zu den gefährlichsten Krebserkrankungen.

Melanome sind also bösartige, schnell metastasierende Tumoren, die von Melanozyten ausgehen. Melanozyten sind Zellen der Haut, welche das Pigment Melanin gespeichert haben. Melanin verursacht unter anderem die Bräunung der Haut.
Dieser Tumor streut sehr schnell und frühzeitig über den Lymphweg (Lymphe) und das Blut. Diese Tatsache macht ihn so gefährlich. Andere Hauttumoren, wie etwa das Basaliom streuen sehr selten, was sie im Vergleich relativ ungefährlich bleiben lässt.

Ja nach Typ des Melanoms unterscheidet sich auch das biologische Verhalten der Tumoren. Einige metastasieren häufiger, als andere.
Der Verlauf jedoch ist bei ellen Melanomen gleich. Sie entwickeln sich aus einem einzigen Zellklon, der die Veranlagung hat zu entarten, aus dem der Primärtumor entsteht.
Dieser wächst zunächst innerhalb der Epidermis (Oberhaut), das so genannte Melanoma in situ, und später, wenn er die Basalmembran der Haut durchbrochen hat, als invasives Melanom. Dieses Wachstum nennt man vertikales Wachstum. Je oberflächlicher das Melanom in die Haut eingewachsen ist, desto größer ist die Heilungschance.

Menschen mit sonnenempfindlicher Haut sind stärker gefährdet als andere. Rotblondes Haar und ein entsprechend heller Hautton bringen ein fast fünffach höheres Risiko mit sich als schwarzes Haar mit dunklerem Hautton.

Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 15.11.2018
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