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Offenes Bein

Einleitung

Das sogenannte offene Bein, auch Ulcus cruris, gehört mit fast einer Millionen betroffener Patienten und teilweise sehr langwierigen Verläufen zu den größten Herausforderungen der Medizin. Auf Grund des relativ häufigen Vorkommens und der aufwändigen Behandlung ist das offene Bein zudem ein nicht zu unterschätzender Kostenfaktor für die Krankenkassen. Da vorwiegend ältere Patienten mit vielen weiteren Vorerkrankungen (multimorbide Patienten) damit zu kämpfen haben, ist keine Stagnation sondern eher noch ein weiterer Anstieg der Fallzahlen in näherer Zukunft zu erwarten.

Symptome

Typische Symptome des offenen Beines sind Hautveränderungen am Unterschenkel; diese können sich als Pigmentflecken oder als gelblich-bräunliche Verfärbung darstellen. Häufig sind diese mit Ekzemen der Haut, die nässen können, und einem unterschiedlich stark ausgeprägtem Juckreiz vergesellschaftet. Mit der Zeit verliert die Haut an Elastizität und erscheint hart, bevor es schließlich zu einer (selten mehrerer) offenen Stelle kommt, die nicht mehr heilt. Besteht ein solcher Defekt länger als 6 Wochen, ohne dass sich Heilungstendenzen zeigen, spricht man vom offenen Bein. Zudem kann es bereits in der Vorgeschichte zu länger bestehenden und häufig auftretenden Beinschwellungen gekommen sein. Die Beine fühlten sich schlapp und müde an. In einigen Fällen ist schon in diesem Vorstadium ein Venenkranz an den Fußrändern sichtbar. Darunter versteht man eine spinnenwebsartige Gefäßzeichnung, die sich oftmals am inneren Fußrand und den Innenknöcheln beobachten lässt.

Ursache

Das Ulcus cruris beruht oftmals auf einer Venenerkrankung als vorausgehende Grundursache. Es kann allerdings auch durch Erkrankungen der Arterien oder durch Kombination beider Faktoren ausgelöst werden. In seltenen Fällen können offene Beine auch andere Ursachen haben. Hierbei ist vor allem an Infektionen, die schlecht abheilen und/ oder falsch behandelt werden, einige Bluterkrankungen, Gelenkschäden und auch zum Beispiel Krebserkrankungen des betroffenen Gewebes zu denken.
Im Allgemeinen liegt die Ursache aber wie oben bereits beschrieben innerhalb des blutversorgenden Systems. Auf Grund der Störung im Gefäßsystem kommt es zur Unterversorgung des Gewebes am Bein beziehungsweise zu einem gestörten Abfluss und damit zu einem Aufstau von Blut. Im häufigsten Fall (etwa 80% der Fälle) ist die Ursache eine Venenschwäche, die dazu führt, dass verbrauchtes Blut aus den Beinen nicht mehr effektiv genug zurück zum Herzen gepumpt wird. Die Blutstauung bedingt zunächst ein Ödem (Schwellung des Beines durch vermehrte Wassereinlagerung) im Bereich des Unterschenkels. Es kommt zu Verhärtungen und Überspannungen der Haut und des darunter liegenden Gewebes. Dieser Rückstau verlangsamt den Blutstrom des Beines oder lässt ihn sogar gänzlich versiegen. Ohne den Blutfluss als Transportsystem fehlen dem Gewebe wichtige Nährstoffe und vor allem Sauerstoff. Abfallprodukte reichern sich an. Dieser letzte Schritt ist auch bei einem arteriell bedingten offenen Bein zu beobachten; hierbei behindern die Arterien selbst auf Grund der Veränderungen, die sie im Rahmen einer Erkrankung erfahren hat und die sie verkalken und enger werden lässt, die adäquate Versorgung der Beine und Füße mit ausreichend sauerstoffhaltigem Blut.

Diabetes

Ein extremer Risikofaktor für ein arteriell bedingtes offenes Bein ist die Zuckerkrankheit Diabetes mellitus. Wie auch Bluthochdruck, Rauchen und stark erhöhte Blutfettwerte (Hyperlipidämie) fördern sie arteriosklerotische Prozesse, die die Arterien dauerhaft schädigen. Zusätzlich kommt es im Rahmen eines Diabetes mellitus zu einer Verminderung der Schmerz- und Druckempfindungen im Fußbereich (diabetische Polyneuropathie). Nicht entdeckte kleinere Verletzungen können dann in Kombination mit einer entsprechenden Durchblutungsstörung zu langwierigen offenen Wunden werden. Deswegen ist es wichtig, dass Diabetiker selbst regelmäßig ihre Füße und Beine begutachten und auf Hautveränderungen und andere Zeichen einer Durchblutungsstörung achten. Als letztes fördert auch der durch den Diabetes mellitus erhöhte Zuckergehalt im Gewebe des gesamten Körpers die Entstehung eines Ulcus cruris, da Bakterien sich in zuckerhaltiger Umgebung nach Eintritt in den Körper wesentlich besser und schneller vermehren können.

Diagnose

Die Diagnose des offenen Beines wird in aller Regel klinisch, das heißt durch die Befragung und Untersuchung des Arztes, gestellt. Auch eine spezielle Ultraschalluntersuchung der Gefäße im Bein (Dopplersonographie) und eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel (Phlebographie mit Kontrastmittel, Angiographie) können bei speziellen Fragestellungen – etwa einem Thromboseverdacht oder zur Beurteilung des Arterienstatus – hilfreich sein. Zusätzlich sollten auch weitere mögliche Ursachen für nicht verheilende Wunden abgeklärt werden; eine Blutentnahme, um Störungen im Zucker- oder Fettstoffwechsel oder im Gerinnungssystem zu entdecken, sollte also ebenfalls durchgeführt werden. Zudem kann man vom betroffenen Gewebe eine Probe entnehmen und untersuchen, falls der Verdacht besteht, dass die Gefäße in diesem Fall nicht ursächlich für das offene Bein sind. Falls beispielsweise die Besiedelung der Wunde mit einem Keim nachweisbar ist und die Ursache des offenen Beins in dieser Infektion liegt, sollte abschließend ein Antibiogramm des Erregers erstellt werden, um eine optimale Antibiotikatherapie zu beginnen.

Therapie/ Behandlung

Je nach Ursache des offenen Beins ergibt sich eine andere Therapie für den Patienten. Aus diesem Grund ist die genaue Unterscheidung des Typs bei der Diagnosestellung durch einen Arzt von großer Bedeutung für die weitere Behandlung. Venöse Ulzera cruri, die meistens am Fußknöchel (in der Regel an der Innenseite) auftreten und denen oft langjährige Leidensgeschichten mit Krampfadern und/ oder venösen Thrombosen vorhergehen, sollten mit starker Kompression behandelt werden. Hierfür eigenen sich feste Bandagen oder Kompressionsstrümpfe. Regelmäßiges Gehtraining und eine eventuelle Entfernung oder Unterbrechung von Krampfadern oder schlecht funktionierenden Venen komplettieren das Therapie-konzept. Die letztgenannte Maßnahme erfordert allerdings einen operativen Eingriff. Ganz anders stellt sich dagegen die Situation bei offenen Beinen mit arterieller Ursache dar; diese Wunden, die häufig erstmals an den Zehen, der Ferse oder den Fußballen auftreten und sehr schmerzhaft sein können, sollten auf gar keinen Fall noch weiter komprimiert werden. Kompression würde auch den letzten verbleibenden Blutfluss mindern und damit die Symptome verschlimmern. In der Therapie dieser Ulzera cruri steht in erster Linie die Erweiterung der arteriellen Gefäße im Vordergrund. Die operative Aufdehnung oder Überbrückung der Engstelle mit Gefäßprothesen oder Bypässen sind denkbar. Allerdings sind diese Operationen nicht in jedem Fall durchführbar und sinnvoll. Ein erfahrener Arzt sollte die Indikation zur Therapie sorgfältig stellen und den Patienten ausführlich beraten.

Bei allen Formen der offenen Beinen ist es natürlich zeitgleich mindestens ebenso wichtig, die Wunde an sich zu behandeln. Sie muss regelmäßig gereinigt werden und mit speziellem Verbandsmaterial abgedeckt sein, das den Wundgrund zu jeder Zeit leicht feucht (nicht nass!) hält und damit die Heilung fördern kann. Eventuell kann es eine Möglichkeit sein, chirurgisch an die Wunde heran zu gehen: unter leichter Narkose oder lokaler Betäubung folgt auf das Abtragen der alten Wundfläche die Säuberung des Wundgrundes (Debridement). Anschließend kann es sinnvoll sein den Defekt mit einem Hauttransplantat zu verschließen. Diese Art der Behandlung ist allerdings nur möglich, wenn die Gefäßversorgung im betroffenen Bein noch so gut ist, dass der operierende Chirurg sich sicher sein kann, dass das Hauttransplantat anwächst. Falls die Durchblutung sehr schlecht ist und gar keine Besserung im Heilungsverlauf erzielbar ist, bietet sich das Auflegen von speziell gezüchteten Fliegenmaden (frei oder in speziellen Säckchen verpackt) an. Diese fressen lediglich das abgestorbene Gewebe weg und reinigen damit die Wunde sehr effektiv. Das gesunde Gewebe bleibt komplett.

Da also alle diese Faktoren bei der Therapieentscheidung bedacht werden müssen und Entscheidungen diesbezüglich nicht immer einfach zu treffen sind, ist von einer selbstgewählten Eigentherapie strikt abzuraten; zum einen muss der Grund des offenen Beines klar definiert und ebenfalls behandelt werden und zum anderen kann ein Arzt spezifische Hilfsmittel verschreiben und die Behandlung und das weitere Verfahren genau anleiten. Viele rezeptfreie Medikamente oder Hausmittel stehen zudem im Verdacht starke Allergien auszulösen oder die Beschwerden der Betroffenen sogar noch zu verschlimmern.

Amputation

Die Amputation eines Körperteils ist immer das Endstadium einer Behandlungsabfolge. Nur bei absolutem Therapieversagen beziehungsweise nicht mehr zu rettendem Gewebe würde man diese Alternative in Betracht ziehen. Leider hat die bestehende Durchblutungsstörung oft über eine sehr lange Zeit einen sehr großen Schaden im Gewebe angerichtete, so dass eine Amputation von mehr oder minder großen Teilen des Beines die letzte Möglichkeit ist. Das kann die Amputation einzelner Zehen, das Entfernen des gesamten Vorfußes oder auch mal des ganzen Fußes mit oder ohne Teilen des Unterschenkels. So lange sich allerdings noch andere Optionen bieten, würde man auch alles tun, um diese zu nutzen und das Bein nach Möglichkeit zu erhalten. Nichtsdestotrotz berichten einige Patienten von der Erleichterung, die sie durch eine Amputation erfahren haben; das Problem sei endgültig aus der Welt geschafft. Individuelle Ansichten und Krankheitstheorien spielen hierbei eine ebenso große Rolle wie die Beratung durch den behandelnden Arzt und der individuelle Leidensdruck des Einzelnen.

Lesen Sie auch unseren Artikel über die Zehenamputation,

Dauer

Die Wunden wie sie sich beim offenen Bein darstellen sind äußerst langwierige Verletzungen. Unter guter Mitarbeit des Patienten und adäquater Therapie kann eine Abheilung innerhalb einiger Monate erzielt werden. Gehen der Erkrankung arterielle Probleme voraus, verläuft diese in der Regel langsamer; venös bedingte offene Beine heilen meistens schneller wieder ab.

Heilung

Eine vollständige Heilung des offenen Beines ist durchaus möglich. Sie ist allerdings nur bei aktiver Mithilfe des Patienten zu erreichen. Wichtig ist hierbei, dass der Betroffene genau weiß, was zu tun ist und den Heilungsverlauf unterstützend tätig ist. Nicht zuletzt sollten bestehende Risikofaktoren minimiert beziehungsweise im besten Fall ganz vermieden werden.

Prognose

Die Prognose des offenen Beines ist wie oben bereits erwähnt stark schwankend: Es handelt sich in jedem Fall um eine langwierige, häufig wiederkehrende (rezidivierende) Krankheit. Leider ist in vielen Fällen keine konsequente Mitarbeit der Patienten zu erreichen, insbesondere was die Reduktion von Risikofaktoren bedingt. Selten ist mit ernsthaften Komplikationen zu rechnen, aber eine offene Wunde ist natürlich in jedem Fall eine potentielle Eintrittsstelle für Bakterien, Viren und andere Krankheitserreger, die zu Entzündungen und im schlimmsten Fall zu einer lebensbedrohlichen Blutvergiftung (Sepsis) führen können.

Prophylaxe

Zur Vermeidung eines offenen Beines eignen sich einige einfache Verhaltensweisen; bei bekanntem Venenleiden ist eine regelmäßige Kompressionstherapie sowie häufiges Spazierengehen anzuraten. Über lange Zeit unbeweglich in der gleichen Position zu verharren, sollte ebenso vermieden werden wie das Übereinanderschlagen der Beine im Sitzen. Die Beine sollten regelmäßig hochgelegt werden, um den venösen Blutabfluss zu fördern. Zudem sollte man Risikofaktoren nach Möglichkeit vermindern; also das Rauchen meiden, Übergewicht reduzieren und bei bekanntem Diabetes mellitus auf eine gute Blutzuckereinstellung achten. Auch die Werte der Blutfette sollten im Normbereich liegen. Allen Diabetikern ist die außerdem die Wahl von passendem bequemen Schuhwerk zu raten sowie eine sehr sorgfältige Fußpflege (am besten durch gesondert ausgebildete medizinische FußpflegerInnen). Es sollten auf keinen Fall Verletzungen bei der Fuß- oder Nagelpflege auftreten. Patienten der Risikogruppe sollten schon frühzeitig - das heißt bei Hautveränderungen an den Knöcheln oder Unterschenkeln - einen Arzt konsultieren, und schon kleine Verletzungen regelmäßig kontrollieren lassen.

Weitere Informationen

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 21.04.2018
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