Vorhofflattern und Vorhofflimmern


Synonyme im weitesten Sinne

Tachykardia absoluta, Tachyarrhythmia absoluta, Herzrasen, Herzjagen

Definition

Vorhofflattern bzw. -flimmern ist eine vorübergehende (intermittierende oder paroxymale) oder dauerhafte (permanente) Herzrhythmusstörung mit ungeordneter Tätigkeit der Herzvorhöfe.
Beim Vorhofflattern kontrahieren die Vorhöfe mit Frequenzen von über 250-350 Schlägen pro Minute. Beim Vorhofflimmern werden Frequenzen von 350 bis 600 Schlägen pro Minute erreicht.

4% der über 60jährigen haben Vorhofflimmern. Vorhofflimmern mit Tachyarrhythmia absoluta ist die häufigste Form der supraventrikulären Tachykardien. Die Vorhöfe führen chaotische Aktionen aus, bei denen das Blut nicht mehr effektiv in die Kammern gepumpt wird. Dank der Filterfähigkeit des AV-Knotens werden nur einige der elektrischen Potentiale, die aus dem Vorhof kommen, auf die Kammer übertragen, so dass die Kammern schnell kontrahieren, es aber nicht zum Kammerflattern kommt. Die Überleitung der Potentiale ist jedoch absolut arrhythmisch, deshalb spricht man von einer Tachykardia absoluta.

Das Vorhofflattern/-flimmern ist also eine Erkrankung der Vorhöfe, hat aber auch Auswirkungen auf die Herzkammern. Ein länger bestehendes Vorhofflattern/-flimmern ist mit dem Leben vereinbar, auch wenn es Risiken birgt.


Symptome Vorhofflattern

Symptome des Vorhofflattern und Vorhofflimmern treten vor allem bei den paroxymalen (anfallsweisen) Formen auf und sind stark abhängig von der Frequenz, die auf die Kammern übergeleitet wird. Der Betroffene empfindet Schwindel, Herzklopfen und Herzstolpern. Die Patienten spüren das Herz springen oder hüpfen, beschreiben, dass etwas mit dem Herz nicht stimmt. Da das ungewöhnliche Schlagverhalten des Herzens oft zu Ängsten führt, haben meistens Patienten auch Beklemmungen oder Druck auf der Brust.

Bei starker Tachyarrhythmie kann außerdem die körperliche Leistungsfähigkeit eingeschränkt sein, bis hin zur Atemnot und dem sie begleitenden Angstgefühl. Daneben kann eine Polyurie (vermehrtes Urinvolumen) auftreten. Außerdem lässt sich ein Pulsdefizit feststellen; das heißt einzelne Herzaktionen, die man mit dem Stethoskop am Herzen hört, führen nicht zu einem Pulsschlag.

In vielen Fällen löst Vorhofflattern aber auch gar keinen spürbaren Symptome aus.

Ursachen allgemein

Vorhofflattern/-flimmern kann bei allen Erkrankungen des Herzens auftreten, die mit einer Schädigung oder Überdehnung der Vorhöfe einhergehen. Krankheiten, die oft zu Vorhofflimmern führen:

  • Herzinsuffizienz (das Herz hat nicht genug Kraft, um das gesamte Blut aus den Kammern und Vorhöfen zu pumpen, es bleibt immer ein Rest zurück. So kommt es Schritt für Schritt zu einer Dehnung z.B. der Vorhöfe)
  • Mitralklappenerkrankungen (die Mitralklappe trennt den linken Vorhof
    von der linken Kammer, ist sie z.B. durchlässig, wird bei jeder Kammerkontraktion Blut in den Vorhof gepumpt, der so überdehnt wird.
  • Stoffwechselstörungen, z.B. Schilddrüsenüberfunktion

Als grundlegender Mechanismus des Vorhofflatterns/-flimmerns werden multiple Reentry-Kreisläufe angesehen. Während einer normalen Herzaktion erlischt jedes Potential nach Erreichen der Kammermuskulatur, da sie dann nur von schwer oder überhaupt nicht erregbarem Gewebe umgeben ist. Man sagt das Gewebe ist refraktär. Die Zellen müssen sich erst von dem gerade vorbeigezogenen Potential “erholen“. Bei einem geschädigten Areal von Herzzellen kann die Weiterleitung von Potentialen verlangsamt sein. Diese Erregung kann das geschädigte Areal nun aber in der Gegenrichtung durchlaufen, da sie es zu einem Zeitpunkt erreicht, wo es möglicherweise nicht mehr refraktär ist. Die Gefahr dabei besteht in einem Wiedereintritt („reentry“) der Erregungswelle in das umgebende Gewebe, wenn diese nicht mehr refraktär ist. Es kann sich eine Erregung ausbilden, die sich sozusagen selbst unterhält.

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Ursachen für Vorhofflattern

Beim Vorhofflattern kommt es zu unrhythmischem Zusammenziehen des linken und rechten Vorhofs des Herzens und zu dadurch entstehende Herzrhythmusstörungen. Zwischen Vorhöfen und linker und rechter Kammer des Herzens befindet sich im Reizweiterleitungssystem ein Knoten, der als Filter fungiert und nur jeden 2. bis 3 Impuls auf die Herzkammern überleitet.
Der Vorhof schlägt also beim Vorhofflattern schneller als die Kammer. Der AV-Knoten dient als lebensnotwendige Filterstation.
Würde es diese Station nicht geben, würde das gesamte Herz in unregelmäßige, zu schnelle Bewegungen geraten. Die Ursache des Vorhofflatterns sind unterschiedlich, deuten aber meistens auf eine strukturelle Grunderkrankung hin.
So können Herzvergrößerungen und koronare Herzerkrankungen, die über längere Zeit unbehandelt bleiben, zu Vorhofflattern führen. Besonders ältere Menschen sind von dieser Reizweiterleitungsstörung betroffen.
Oftmals ist der Nachweis von Vorhofflattern ein Zufallsbefund. Durch das schnelle Zusammenziehen der Vorhöfe beim Vorhofflattern kann es zu einer Herzfrequenz in den Vorhöfen von bis zu 150 Schläge pro Minute kommen.

Man unterscheidet beim Vorhofflattern typisches und atypisches Vorhofflattern. Beim typischen Vorhofflattern entstehen die Impulse, die das unregelmäßige Zusammenziehen der Vorhöfe auslöst, im Bereich der Vorhöfe, genauer gesagt im Bereich der sogenannten Trikuspidalklappe.
Beim atypischen Vorhofflattern entstehen die kreisenden Bewegungen weiter weg von der genannten Herzklappe. Die Unterscheidung zwischen typischem und atypischem Vorhofflattern wird also aufgrund der Lokalisation getroffen. Symptome und Diagnostik beider Flattervarianten sind gleich.

Manchmal bekommt man nicht heraus, was die eigentliche Ursache ist. Vor allem ältere Menschen sind von dieser Herzreizweiterleitungsstörung betroffen. In einigen selteneren Fällen kommt es auch bei jüngeren Menschen zur Diagnostik von Vorhofflimmern oder Vorhofflattern. Bei älteren Menschen sind meistens Herzvergrößerungen aufgrund von schlecht eingestelltem Blutdruck verantwortlich.
Wenn sich das Herz mit seinen Herzkammern vergrößert dehnen sich auch die Vorhöfe, an denen die Leitungsbahnen der Reizweiterleitung vorbeiführen. Bei Dehnung verlängern sich diese Bahnen, es kommt zu einer verlängerten Reizweiterleitung.
Während die erste Erregung noch über den Herzmuskel rollt, beginnt die zweite schon, ein Zustand, den es bei normal großen Vorhöfen nicht gibt. Daraus resultiert das typisch schnelle, unkontrollierte Zusammenziehen der Vorhöfe.

Eine weitere wichtige Ursache sind koronare Herzerkrankungen, also eine Erkrankung des Herzens, bei der die versorgenden Blutgefäße zu eng sind und nicht ausreichend Sauerstoff in den Herzmuskel pumpen können.
Nicht behandelte KHK führt nicht nur zur Erhöhung des Herzinfarktrisikos, sondern auch zu einem erhöhten Risiko für Vorhofflattern oder Vorhofflimmern. Vor allem für das atypische Vorhofflattern sind kleinste Narben im Bereich des Herzreizweiterleitungssystems verantwortlich.
Sie sind meistens entstanden durch kleine, in der Vergangenheit stattgefundene Herzinfarkte, die nicht bemerkt wurden (stille Infarkte).
Manchmal kann man solche Vernarbungen im EKG feststellen, manchmal kann man solche Narben als Ursache nur vermuten.

Der Unterschied zwischen Vorhofflimmern und Vorhofflattern liegt in der erzielten Frequenz und dem typischen EKG-Bild. Vorhofflimmern ist schneller als Vorhofflattern, im EKG zeigen sich beim Flimmern nicht sägezahnförmige P-Wellen, sondern unregelmäßige Zacken.

Folgen

Als Folge des Vorhofflimmerns kann eine Abnahme des Herzzeitvolumen auftreten, weil die Vorhöfe mit ihrer Pumpfunktion nicht mehr nicht mehr zur Füllung der Kammern beitragen. Zusätzlich keine eine dauerhafte Kammertachykardie durch Weiterleitung über den AV-Knoten zu einer Schädigung der Kammermuskulatur führen, das kann z.B. zu einer Herzinsuffizienz (Herzschwäche) führen. Am gefährlichsten jedoch ist der verlangsamte Blutfluss in den überdehnten Vorhöfen. Da keine geordnete Kontraktion mehr zustande kommt, gibt es Stellen, an denen das Blut fast steht. Dadurch können sich im Vorhof Blutgerinnsel bilden, die zu Schlaganfällen oder Lungenembolien führen können.

Diagnose des Vorhofflatterns

Wichtig ist die Klassifikation des Vorhofflatterns/-flimmerns. Anhand verschiedener Fragen muss das Risiko durch Komplikationen abgeschätzt werden.

  • Liegt eine permanente oder eine paroxymale Form vor?
  • Wie lange dauern die einzelnen Episoden des Vorhofflimmerns?
  • Liegen auslösende Krankheiten zugrunde? Und wenn ja, welche?
  • Welche Auswirkung hat das Vorhofflimmern auf den Kreislauf?
  • Besteht dieGefahr eines herzbedingten Blutgerinnsels?

Ein hohes Risiko besteht bei anderen Embolien oder Schlaganfällen in der Vorgeschichte des Patienten. Auch bei einer Mitralstenose als Grunderkrankung ist das Risiko für Komplikationen erhöht. Weitere Risikofaktoren sind hoher Blutdruck, Diabetes mellitus und eine manifeste Herzinsuffizienz.

Die Diagnose Vorhofflattern/-flimmern wird über die Klinik (schneller, unregelmäßiger Puls mit Pulsdefizit) und EKG, wenn notwendig Langzeit-EKG gestellt.

Im EKG beobachtet man unregelmäßige Abstände zwischen den QRS-Komplexen. Die Grundlinie zwischen den QRS-Komplexen ist von kleinen Ausschlägen (Flimmerwellen) gekennzeichnet (am deutlichsten in Ableitung V1 zu erkennen)

Zusätzlich zur reinen Diagnostik der Rhythmusstörungen wird meist eine TEE zum Ausschluß von Vorhofthromben gemacht. Bei einer TEE (Trans-oesophageale Echokardiographie) wird in der Speiseröhre ein Ultraschallkopf bis auf Höhe der Vorhöfe geführt. So können Blutgerinnsel gefunden werden, die sich gebildet haben.

EKG beim Vorhofflattern

Das EKG zeigt eine typische unregelmäßige Erregungsausbreitung. So sind die sogenannten QRS-Komplexe, die für einen daraus resultierenden Herzschlag stehen, in unregelmäßigen Abständen auf dem EKG abgebildet.
Charakteristisch sind sägezahnförmige sogenannte P-Wellen, das sind kleine Erhebungen vor der eigentliche EKG-Spitze, die die Erregungsausbreitung im Vorhof aufzeigen.

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Behandlung des Vorhofflimmerns

Bei der Behandlung des Vorhofflatterns werden neben dem Alter des Patienten auch Nebenerkrankungen einbezogen. Bei jungen Patienten, die keine wesentlichen Begleiterkrankungen haben, wird zunächst versucht durch Verödung die entsprechenden Stelle im Reizweiterleitungssystem, die unregelmäßige Impulse erzeugt, wieder zu normalisieren. Vor dem Eingriff wird ein sogenanntes Schluckecho (TEE) durchgeführt.
Dabei muss der Patient ähnlich wie bei einer Magenspiegelung einen Schlauch schlucken, an dessen Spitze sich ein kleiner Ultraschallkopf befindet. Dieser wird über die Speiseröhre ganz nah an den Vorhof geschoben um nachzusehen, ob sich darin Blutkoagel befinden.
In diesem Fall darf ein operativer Eingriff nicht durchgeführt werden, da die Gefahr besteht, dass sich dabei Blutgerinnsel lösen und gefährliche Embolien oder Infarkte auslösen.

Diese Verödung wird als Katheterablation bezeichnet. Er wird in einem speziellen Katheterlabor unter sterilen Bedingungen durchgeführt. Über die Leistenarterie wird ein kleiner Draht nach vorne bis kurz vor das Herz geschoben. Der Patient ist dabei wach, die Einstichstelle wird nur örtlich betäubt.
Über die Katheter können EKGs von jeder erreichbaren Stelle des Herzens abgleitet werden. Man kann also ziemlich genau herausfinden, an welcher Stelle der Herzreizweiterleitung die Zusatzimpulse entstehen.
Wo sich der Katheter gerade befindet, wird durch eine Röntgendurchleuchtung deutlich. Ist die Stelle, aus der die Zusatzimpulse kommen, aufgefunden, wird diese Stelle auf ca. 50 Grad erhitzt. Damit ist dieser Teil der Nervenbahn untauglich gemacht. Nach kurzem Abwarten vergewissern sich die Kardiologen, ob dieser Bereich noch kurze Zeit später Impulse feuert.
Falls nicht, wird der Draht wieder entfernt und die Einstichstelle mittels Druckverband verschlossen. Der Eingriff liefert in über 90 % der Fälle Erfolge. Die meisten Patienten sind danach vom Vorhofflattern befreit.

Beim atypischen Vorhofflattern ist das Auffinden der Impulsstelle wesentlich schwieriger, da sie überall im Vorhof verteilt sein kann. Ist sie aufgefunden, kann letztendlich auch die Verödung des Areals durchgeführt werden.

In den Fällen, wo keine erfolgreiche Ablation durchgeführt werden kann, muss eine medikamentöse Behandlung versucht werden. Die Erfolgsaussichten sind wesentlich schlechter als beim operativen Eingriff.
Bei Therapieversagen der Katheterbehandlung kann versucht werden das Vorhofflattern durch sogenannte Beta-Blocker oder antiarrhythmische Medikamente zu behandeln. Die Erfolgsaussichten sind aber geringer als bei der ablativen Maßnahme. Konnte die Kathetertechnik keinen Erfolg erzielen, ist viel wichtiger eine sofortige Behandlung zur Blutverdünnung zu beginnen um gefährliche Embolien oder Infarkte zu vermeiden.

Umfangreichere Informationen zu diesem Thema erhalten Sie unter: Behandlung des Vorhofflimmerns

Leitlinie

Für Vorhofflattern und Vorhofflimmern gibt es eine internistische Behandlungsleitlinie. Sie stellt die diagnostischen Möglichkeiten und durchzuführenden Schritte sowie die Behandlung der Erkrankung dar.

Antikoagulation

Unter Antikoagulation versteht man eine systematische Hemmung der Blutgerinnung. Bei Vorhofflattern und Vorhofflimmern ist dies notwendig, da durch die schnelle Vorhofbewegung Blut schnell unkontrolliert gerinnen kann und diese sogenannten Thromben in die Blutbahn ausgeschwemmt werden können.
Meistens gelangen sie über Arterien in den Kopfbereich und lösen Schlaganfälle aus. Unbemerktes Vorhofflattern oder Flimmern sind die häufigsten Ursachen für Schlaganfälle. Konnte durch eine Kathetertechnik kein regelmäßiger Rhythmus hergestellt werden, muss mit einer konsequenten Gerinnungshemmung begonnen werden. Diese Behandlung ist auf Lebzeiten einzunehmen.
Das bekannteste Präparat ist Marcumar. Es hemmt Vitamin K, das maßgeblich an der Blutgerinnung beteiligt ist. Marcumar wird einschleichend eingenommen bis ein bestimmter Wert im Blut erreicht ist. Die einzunehmende Menge ist von Mensch zu Mensch unterschiedlich.
Regelmäßige Blutuntersuchungen geben an, ob der Patient eine, eine halbe oder eine viertel Tablette einnehmen muss.

Mittlerweile gibt es neuere Medikamente, die einfacher einzunehmen sind (nur einmal täglich). Allerdings fehlen Langzeitwerte und bei Niereninsuffizienz sind diese Medikamente auch nicht ohne weiteres einsetzbar. Unter Blutverdünnung muss beachtet werden, dass die Blutungsneigung bei den Patienten heraufgesetzt wurde, es also länger dauert bis sich eine blutende Wunde verschließt.

Vor allem vor operativen Eingriffen muss die Blutverdünnung abgesetzt werden. Das Marcumar sollte ca. 5-7 Tage vor dem Eingriff abgesetzt werden. Überlappend muss der Patient dann Heparin einnehmen (Bauchspritze). Je nach Eingriff und Wunde kann ca. 2-5 Tage nach dem Eingriff erneut mit Marcumar begonnen werden. Bei den neueren Medikamenten zur Blutverdünnung geben die Hersteller an, dass nur am Vortag des Eingriffs das Medikament pausiert werden sollte. Der Wiederbeginn kann direkt nach dem Eingriff erfolgen. Auch bei zahnärztlichen Eingriffen, wie z.B. Ziehen eines Zahnes kann es unter Umständen notwendig sein, die blutverdünnende Behandlung vor dem Eingriff zu pausieren.

Prognose

Die Prognose ist stark abhängig von der Grunderkrankung. Zwischen der Anwendung der einzelnen Therapieformen (Frequenz- oder Rhythmuskontrolle) bestehen keine wesentlichen prognostischen Unterschiede.

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Weiterführende Informationen

Weitere Informationen zum Thema Herzrhythmusstörung, darunter bestimmte Formen und therapeutische Möglichkeiten finden Sie hier:

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Qualitätssicherung durch: Dr. Nicolas Gumpert      |     Letzte Änderung: 11.11.2017
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